BAKGRUND
Definition
Skärningsfrakturer i distala humerus ledyta som engagerar capitellum och/eller trochlea.Epidemiologi
- Ovanlig skada
- Drabbar kvinnor oftare än män
Skademekanism
Uppkommer oftast vid fall i samma plan med rak eller semiflekterad armbåge där kraften överförs till ledytan via caput radii och coronoiden.Klassifikation
Skärningsfrakturen är av typen kondylär humerusfraktur AO typ B3 men kan klassificeras ytterligare enligt Dubberley et al. som indelar efter anatomiskt utbredning i typ 1-3.| Klassifikation enligt Dubberley et al | |
|---|---|
| Typ 1 | Fraktur avlösande capitellum humeri med eller utan engagemang av den laterala trochleakanten |
| Typ 2 | Fraktur avlösande capitellum och trochlea i ett stycke |
| Typ 3 | Fraktur m ed capitellum och trochlea i liera fragment |
| Frakturtypema subgrupperas ytterligare, beroende på förekomsten av samtidig dorsal kommunition, i A (enkla) eller B (komminuta) | |
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Diffus värk, rörelsesmärta och oförmåga till rörelse.Tecken
Inspektion: Möjligen lätt svullnad. Patienten håller ofta armen lätt semiflekterad stödd av kontralaterala armen.Palpation: Lokal lateral ömhet.
Rörelse/rörelseomfång: Rörelseinskränkning. Kontrollera passivt och aktivt rörelseomfång, inklusive passiv rotation av underarmen.
- Om patienten inte har full flexion-extension i armbågen kan man överväga punktion med evakuering av hematom och injektion av lokalbedövningsmedel för att bättre kunna bedöma rörligheten.
- Punktion av armbåge: Under sterila förhållanden och med underarmen pronerad punkteras leden med en tunn nål i centrum for en triangel (enligt Ouigley) som bildas av caput radii, olecranonspetsen och laterala epikondylen. Punkten kan kännas som en s.k. “soft spot”. Efter aspiration kan lokalbedövning injiceras.
UTREDNING OCH DIAGNOS
Slätröntgen
Projektioner: AP (frontal), lateral.Fynd: Ofta ses i sidoprojektion “double-arc sign” då båda främre kanterna på de dislocerade capitellum respektive trochlea kan ses bredvid varandra.
Datortomografi (DT)
Indicerat i de flesta fall. Visar utbredning, kommunition och utgör oftast grunden for klassificering.HANDLÄGGNING
Akut Handläggning
- Ev. punktion och aspiration i smärtlindrande syfte.
- Sätt en dorsal gipsskena.
- Analgetika.
- Planera för kirurgi inom (1 -) 2 veckor.
Icke-operativ Behandling
Indikation: Väsentligen odislocerad fraktur (extremt sällsynt) eller när kirurgi är kontraindicerad (e.g. av medicinska skäl).Metod: Dorsal gipsskena i 2 veckor varefter kontrollerad rörelseträning påbörjas.
Operativ Behandling
Indikation: De flesta frakturer.Metod:
- Öppen reposition och intern fixation: Eventuellt kombinerat med ligamentrekonstruktion. Standardbehandling.
- Excision av fragment: Var tidigare en rekommenderad metod men visade sig ofta ge dåliga funktionella slutresultat. Metoden kan dock användas för en patient med ytterst låga funktionella krav, vid grav osteoporos som inte tillåter intem fixation eller vid isolerad komminut fraktur på capitellum radii utan associerade skador eller utbredning mot trochlea.
Kirurgisk Teknik
Öppen reposition och intern fixation:- Snittföring:
- Fån lateralsidan genom incision enligt Kocher (mellan m. anconeus och m. extensor carpi ulnaris) framför allt vid typ 1-fraktur.
- Incision enligt Kaplan (mellan extensor digitorum communis och extensor carpi radialis brevis) framför allt vid typ 2-fraktur då en mer anterior friläggning är nödvändig.
- Typ 3-frakturer kan även kräva en kompletterande medial tillgång.
- Metod: Skruvfixation i anteroposterior (eller posteroanterior) riktning med försänkta skruvar (eventuellt resorberbara stift) genom brosk.
Komplikationer
Komplikationer
- Flexionsinskränkning vid konservativ behandling.
- Generell rörelseinskränkning oavsett behandlingsmetod.
- Heterotop benbildning/ossifikation.
- Avaskulär nekros av fragment.
- Posttraumatisk artros.