BAKGRUND
Definition
Fraktur av proximala humerus.Epidemiologi
Allmänt:
- Frakturen förekommer oftast hos äldre barn, oftast 8-14 års ålder.
- Skador på proximala humerus är relativt vanliga från ungefär 4 års ålder.
- Frakturmönster som förekommer hos vuxna förekommer inte före fysslutning.
- En tredjedel av fallen utgörs av Salter-Harris typ 1- och 2-frakturer medan 2/3 utgörs av subkapitulära frakturer.6
- Förekommer vanligen från cirka 12 års ålder.
- Den enda fraktur i barnaåldern (12-15 år) som är vanligare hos flickor än pojkar (p.g.a. ridning, där flickor ägnar sig mer åt ridning än pojkar).
- Förekommer vanligen hos 5-12-åringar.
Skademekanism
Förlossningsskada: Uppstår vid förlossning vid drag av armen.6Metafysär fraktur och fysiolys (fys-epifysfraktur): Vanligaste orsaken är fall från häst.5
- Indirekt: Frakturen uppstår vid fall på sträckt arm/fall bakåt mot utsträckt hand.5,6
- Direkt: Direkt trauma mot axeln/överarmen, vanligaste skadan vid fall från häst.5,6
Patoanatomi
Fysiolys (fys-epifysfraktur)
- Fyseolysen är i praktiken alltid Salter-Harris typ 2.
- Remodelleringspotentialen är extremt god vid fyseolys i proximala humerus och stor även för pubertetsbarn.
- Axelledens stora rörlighet bidrar sannolikt till den anmärkningsvärda ombyggnadsförmågan och medger därtill att tämligen stora felställningar inte leder till kraftiga rörelseinskränkning.
- Det tjockare, bakre periostet förhindrar ytterligare dislokation av frakturen.
- Eftersom läkningsstörningar knappast förekommer i denna region behövs inte heller av detta skäl någon operativ åtgärd.
| Patoanatomisk Översikt av Fysiolys | |
|---|---|
| Nyfödda |
|
| 1-4 års ålder |
|
| 5-12 års ålder |
|
| 12 år och äldre |
|
Metafysär fraktur
- Frakturen är ofta tvär eller en kort snedfraktur. Bajonettfelställning är vanlig.
- Vinkelfelställning i varus är mycket vanligare än vinkelfelställning i valgus.
- Remodelleringen efter läkning gör att röntgenbilden ser så gott som normal ut 1 år efter skadan.
- Förkortningen blir inte av betydelse p.g.a. den ökning man får av längdtillväxten under pågående frakturläkning och den därpå följande remodelleringen i frakturområdet.
Differentialdiagnos
Klavikelfraktur, axelledsluxation, diafysär humerusfraktur, förlossningsskada/plexus brachialis-skada (kan förekomma samtidigt som någon av de andra skadorna).6KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Nyfödda: Rörelser i axelleden är smärtfria vid en isolerad förlossningsskada.6Metafysär fraktur: Smärta och barnet har svårt att röra armen.
Tecken
Metafysär fraktur:- Allmänt: Svullnad, hematom, rörelsesvårigheter.
- Neurovaskulär undersökning: N. axillaris, n. musculocutaneus.
UTREDNING OCH DIAGNOS
Slätröntgen
Projektioner: Frontal- och lateralbild av axeln.6- Det är svårt att se frakturer hos barn. Epifysen är vid födseln inte mineraliserad. Proximala humerus ossifikationscentrum blir synligt på röntgen vid ett 1 ålder och tuberculum majus och minus vid 2-3 års ålder. En fusion mellan dessa tre centra sker vid 5 års ålder.5,6
- Om fysen projiceras snett, kan detta ge en dubbelkontur som kan misstolkas som en fraktur.6
- Vid tveksamhet, röntga kontralaterala sidan.
- Ibland upptäcks frakturen först efter veckor när callus har tillkommit.5
- Nyfödda: Svårt att se fraktur, då inget metafysärt fragment (Holland) ses.
- Då fraktur föreligger hos ett nyfött barn utan synlig caputepifys, kan en dislokation avslöjas genom att man på frontalbilder i ab- och adduktion drar längsgående hjälplinjer genom humerusskaftet på skadad respektive oskadad sida och jämför sidorna.6
- Ibland upptäcks dock frakturen först vid förnyad röntgen någon vecka efter förlossningen, då callus tillkommit.6
- Fyseolys: Brukar att vara synligt.
- Metafysär fraktur: Fraktur påvisas och ofta ses vinkelfelställning i varus.
Datortomografi (DT)
Fyseolys: Kan vara indicerat vid tveksamheter angående tolkningen av slätröntgenbilderna. Kartläggning (3D-rekonstruktion) kan tillföra värdefull information framför allt om frakturläget.HANDLÄGGNING
Behandlingsöversikt
- Om barnet söker på akuten behandlas barnet med en slynga och analgetika.
- För definitiv behandling, var god se tabell nedan.
| Behandlingsöversikt (Modifierad) Enligt Egol, Koval och Zuckerman2 | |
|---|---|
| Nyfödda |
|
| 1-4 år |
|
| 5-12 år |
|
| 12 år och äldre |
|
Icke-operativ Behandling
Nyfödda
Indikation: Acceptabelt frakturläge.Metod: Armen fixeras intill kroppen i en vecka.3,5 Efter nyföddhetsperioden behandlas barnet med en slynga (mitella, collar and cuff-bandage).5
Utfall: Informera föräldrarna att de ska förvänta en riklig och palpabel callusformation under en period.6
Utfall: Informera föräldrarna att de ska förvänta en riklig och palpabel callusformation under en period.6
| Acceptabla Frakturlägen vid Proximal Humerusfraktur hos Nyfödda3,5,6 |
|---|
| En stor (avsevärd) felställning kan accepteras p.g.a. den stora remodelleringspotentialen. |
Fysiolys
Acceptabelt frakturläge initialt: Benkontakt mellan fragmenten och acceptabelt frakturläge. I de flesta fall, frakturläget kan accepteras utan reposition.
- Metod: Slynga (armbågen bör vara i 90° flexion, då detta minskar spänningen i biceps) under 3-4 veckor. Läkningstiden för en fyseolys är kortare än motsvarande läkningstid för en fraktur i samma region i samma åldersgrupp.
- Behandlingen med slynga fungerar dåligt om barnet ligger hela tiden.
- Uppföljning: Röntgenkontroll efter 7 dagar. Om ingen försämring skett vid återbesket är det osannolikt att det kommer ske en sådan försämring senare.
- Metod: Sluten reponering. Vanligen kan man uppnå ett frakturläge med kontakt mellan fragmenten och en felvinkel < 30°.
- Görs under genomlysning.
- Själva repositionen görs genom abduktion och, vanligen, utåtrotation.
- Efterförlopp: Ofta är den uppnådda förbättringen i de flesta fall är instabil där caput ramlar av när man adducerar armen igen. I detta fall krävs perkutan stiftning, var god se nedan.
| Acceptabla Frakturlägen vid Fyseolys (fys-epifysfraktur)1 | |
|---|---|
| Barnkompendium från ALB1 |
|
| Vårdprogram från ALB4 |
|
Metafysär fraktur
Indikation: Acceptabla frakturlägen.
Metod: Slynga (armbågen bör vara i 90° flexion, då detta minskar spänningen i biceps) i cirka 3-4 veckor. Kan vara så att man behöver lägga in barnet p.g.a. smärtan.
- Hanging cast: Fungerar inte särskilt bra vid behandling av dessa frakturer.
- Slynga (mitella): Fungerar endast bra om och när patienten klarar av att vara uppegående (fungerar dåligt om barnet ligger ner hela tiden).
| Acceptabla Frakturlägen vid Metafysär Fraktur | |
|---|---|
| Barnkompendium från ALB1 | Beroende på barnets ålder:
|
| Vårdprogram från ALB4 |
|
| Acceptabla Frakturlägen vid Beroende på Ålder | |
|---|---|
| HOF (Egol, Koval, Zuckerman)2 | |
| 1-4 år | 70° med vilken dislokationsgrad som helst. |
| 5-12 år | 40-45° vinkelfelställning och halv benbreddsdislokation. |
| Över 12 år | 15-20° vinkelfelställning och < 30 % benbreddsdislokation. |
| Barnortopedi (Düppe/Ohlin)3,6 och Ortopedi (Karlsson/Karlsson/Roos)5 | |
| Under 12 år |
|
| Under 10 år | Hos dessa barn kan även en omlottställning och förkortning på 1-2 cm accepteras. |
| Över 12 år | En felställning på upp till 30° i samtliga plan kan accepteras.
|
Operativ Behandling
Fysiolys
Sluten reposition och stiftning:
- Indikation: Otillfredsställande frakturläge initialt.
- Metod: Sluten reposition och perkutan stiftning (Kirschner-tråd).
- Efterbehandling: Slynga eller ett luxationsförband. Stiften kan avlägsnas efter 3 veckor och detta kan göras på mottagningen utan narkos, om man låtit ändarna sticka ut genom huden.
Sluten reposition och skruv:
- Indikation: Salter-Harris typ 2-fraktur.
- Metod: Sluten reposition och perkutan stiftning (Kirschner-tråd) eller skruv i det metafysära fragmentet.6
- Indikation:
- Om sluten reposition inte ger ett acceptabelt frakturläge. Detta kan bero på interposition av mjukdelar (vanligen långa bicepssenan) eller på att det distala fragmentet “buttonerat” ut i mjukdelarna.
- Salter-Harris typ 3 och 4 som (är mycket sällsynta).6
- Snittföring: Deltopectoral.
Metafysär fraktur
Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge. Vid 12-14 års ålder kan dislocerade frakturer behandlas operativt.
Metod: Sluten reposition och flexibel märgspik (t.ex. TEN-spikar) eller perkutan stiftning (Kirschner-tråd), som kan göras såväl proximalt som distalt ifrån.
Efterbehandling: Slynga i cirka 4 veckor.
Uppföljning:
- Perkutana stift avlägsnas efter 3-4 veckor.1,6
- Märgspikar avlägsnas efter 3-6 månader.1
Operationsmetod
Fysiolys
Reposition: Vanligen kan man uppnå ett frakturläge med kontakt mellan fragmenten och en felvinkel < 30°.- Görs under genomlysning.
- Själva repositionen görs genom abduktion och, vanligen, utåtrotation.
- Svårighet att reponera och retinera en fraktur kan bero på interposition av caput longum musculi (bicipitis brachii) eller periost. Troligen ger detta inte upphov till sena besvär om det lämnas.
Metafysär fraktur
Reposition: Det kan vara svårt att med sluten reposition häva en eventuell omlottställning. Att bara dra i armen leder ofta inte till målet eftersom man inte kan utöva något motdrag i det proximala fragmentet. I stället subluxeras axelleden. Inte sällan krävs öppen reposition, vilken dock kan vara enkel. Det kan räcka med att få in ett elevatorium i frakturspalten så att fragmenten kan hävlas upp på varandra.Märgspikning: Grovlek väljs efter mätning av märghålans vidd på röntgenbilderna. Man bör försöka få in två spikar i humerus märghåla. Spikarna sätts in strax proximalt om humerus distala fys, den ena på radialsidan och den andra på ulnarsidan via separata incisioner. Man bör sätta in spikarna först och föra spetsarna fram till frakturen innan sluten reponering utförs.