Inklämning, Subacromiell

BAKGRUND

Definition

Subacromiellt inklämningssyndrom (SAIS) är ett spektrum av tillstånd som inkluderar allt från subacromiell bursit till rotatorkuffruptur. Till subacromiella smärttillstånd brukar man räkna:¹

• Subacromiell inklämning (d.v.s. tillstånd där subacromiella bursan, rotatorkuffens senmanschett och bicepssenan vid vissa axelrörelser kläms under främre, laterala delen av acromion).
• Rotatorkuffruptur.
• Smärttillstånd från långa bicepssenan.
• Smärttillstånd från acromioclavikularleden (AC-leden).

Epidemiologi

• Vanligare hos hantverkare eller andra individer över 40 år som yrkesmässigt, frekvent arbetar med armarna ovan axelnivå.¹
• Vanligare hos män än kvinnor.¹

Etiologi

Multifaktoriell etiologi, där en kombination av traumatiska, anatomiska, mekaniska, cirkulatoriska och degenerativa faktorer påverkar tillståndet.¹

Predisponerande Faktorer

Degenerativa faktorer: Supraspinatussenan hos äldre individer ofta utsatt för degenerativ tendinopati.¹
Cirkulatoriska faktorer: Det finns en begränsad cirkulation i supraspinatussenan, nära dess infästning på tuberculum majus.¹
Anatomiska faktorer: Det kan ske en inklämning av supraspinatussenan mot främre acromion, lig. coracoacromiale och acromioclavikularleden (AC-leden).¹

• Typer av acromion: Det föreligger tre olika typer av acromion där risken att drabbas av en inklämning är störst vid acromion typ 3, mindre vid typ 2 och minst vid typ 1.¹

Mekaniska faktorer: Exempelvis tungt repetitivt arbete under lång tid, speciellt med armarna ovan axelhöjd.¹
Traumatiska faktorer: Partiell eller total rotatorkuffrupur kan uppkomma vid fall eller drag mot utsträckt arm i en degenerativt försvagad rotatorkuff.¹

Patoanatomi

Stadier: Patologin vid inklämningssyndrom utvecklas i tre stadier:¹

• Stadium 1: Inflammation.
• Stadium 2: Fibros.
• Stadium 3: Benpålagring och senruptur.

Sekundär inklämning: Detta tillstånd kan förekomma hos yngre individer med instabila axlar och hos de med peritendinitis calcarea (kalkaxel). Kalkutfällningen förekommer då som en eller flera avgränsade förkalkningar i senmanschetten (nodulär form) eller som skyiga förkalkningar i bursan.¹
Intern inklämning: Detta tillstånd ses oftare hos kastidrottare, där besvären är relaterade till ökad laxitet i glenohumeralleden, och inte degeneration.¹

Differentialdiagnos

Differentialdiagnoser till inklämningssyndrom inkluderar AC-ledssmärta, frusen skuldra, muskulära besvär, glenohumeral artros, instabilitet/hyperlaxitet, cervikal rizopati.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten upplever rörelsesmärta, främst vid rörelser av armarna ovan axelnivå, vilovärk och störd nattsömn.¹ Patienten har svårt att ligga på axeln ifråga.
• Skuldersmärta sitter ofta anteriosuperiort och strålar ofta ned lateralt på överarmens proximala del.

Tecken

Rörelse:

• Smärta vid armlyft i flexion, abduktion och inåtrotation. Patienten klarar ofta inte belastning över axelns horisontalplan.
• Nedsatt abduktion, ofta smärta inom rörelseomfånget 70-130° (smärtbåge).¹
• Den passiva rörligheten är inte påtagligt inskränkt vid ett isolerat inklämningsyndrom.¹

Palpation: Palpationsömhet subacromialt, särskilt anteriolateralt. 
Specifika tester: 

• Hawkins-Kennedy-tecken/test: Smärta i 90° abduktion med framåtflekterad arm och inåtrotationsprovokation.
• Neer-test
• Lokalanestetikum-test: Genom subacromial injektion/blockad med 8-10 ml lokalanestetikum (t.ex. llidokain, mepivakain), injicerad i den subacromiella bursan/utrymmet kan diagnosen stärkas om smärtan lindras eller försvinner.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Indikation: Utförs initialt hos de flesta.¹
Projektioner: Frontal- och sidovy, samt en outlet view och med bilder av AC-leden.¹
Fynd:

• Ibland påvisas en benutväxt och skleros på undersidan av acromion, cystbildning i tuberculum majus och ett minskat subacromiellt avstånd.¹
• Vid samtidig rotatorkuffruptur kan det subacromiella avståndet understiga 6 mm. Dock är mätning av det subacromiella avståndet svårtolkat då det påverkas av vinkeln på röntgenröret och röntgenbildens förstoringsgrad.¹
• Typ av acromion kan avgöras.¹

Datortomografi (DT)

DT med kontrast kan användas för en detaljerad kartläggning av rotatorkuffen.¹ MRT används dock oftare.

Ultraljud (UL)

UL med kontrast kan användas för en detaljerad kartläggning av rotatorkuffen.¹ Undersökningen är dock operatörsberoende.

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT med eller utan kontrast kan användas för en detaljerad kartläggning av rotatorkuffen.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet behandlas alltid icke-operativt initialt.¹

Icke-operativ Behandling

Indikation: Den initiala behandlingen är alltid icke-operativ.¹
Metod: Analgetika, fysioterapi, anpassad aktivitet, ergonomisk rådgivning samt subacromiell kortisoninjektion (eventuellt fler än en gång).¹

• Egenträning med styrkeövningar för rotatorkuffen är nödvändig. Patienten utför då inåt- och utåtrotationsövningar med gummiexpander och armbågen intill sidan.

Behandlingsmål:

• Målet med rehabilitering att återställa kinematiken i skuldran i syfte att minska den subacromiala inklämningen.¹ 
• Rehabilitering bör fortgå minst 6 månader innan operation kan bli aktuell.¹

Operativ Behandling

Indikation: Utebliven förbättring av icke-operativ behandling. Rehabilitering bör fortgå minst 6 månader innan operation kan bli aktuell.¹
Behandlingsmål: Målet vid operation är att öka det subacromiella utrymmet.¹
Metod: Subacromiell dekompression med t.ex. acromoplastik. Operationerna utförs vanligen med artroskopisk teknik, då den kirurgiska morbiditeten är mindre än vid öppen operation.¹

• Acromioplastik: Ben avlägsnas från undersidan av acromions främre och laterala hörn. I samband med detta lossas även det lig. coracoacromiale från acromion, något som ytterligare ökar utrymmet. Delar av den ofta smärtgenererande bursa subacromialis också. Osteofyter under clavikeln, intill AC-leds bör också avlägsnas.¹

PROGNOS

Prognos

• Operativ behandling av subakromiell impingement leder till ett förbättrat kliniskt tillstånd i cirka 85 % av fallen. Reoperation blir aktuell endast om det finns en uppenbar orsak till det misslyckade operationsresultatet, som inadekvat resektion vid dekompressionen, AC-ledspatologi som inte åtgärdats eller rotatorkuffruptur.¹
• En vanlig orsak till kvarstående besvär efter behandling av subacromiell inklämning är kvarstående smärta från AC-leden.¹