Klavikelfraktur (Barn)

BAKGRUND

Epidemiologi

Fraktur av klavikeln.

Epidemiologi

• Klavikelfraktur är vanligt förekommande i barnaåren, även hos nyfödda.⁴ 
• Klavikelfraktur är den vanligaste förlossningsfrakturen. Incidensen är cirka 5/1000 förlossningar.⁵ Förekommer 0,5 % vid hjässbjudning och på 1,6 % vid sätesbjudning som förlossningskador. Hos nyfödda barn som väger mer än 4000 gram är incidensen på 13 %.
• Mer än 90 % av frakturerna är lokaliserade i mitten av klavikeln, 5 % på laterala och 3 % på mediala delen.

Skademekanism

Förlossningsskada: Uppkommer oftast hos stora barn där förlossningen är besvärlig och då axlarna pressas ihop under utdrivningsskedet.⁵
Fraktur hos äldre barn:

• Indirekt trauma: Fall på utsträckt arm med våld mot hand, armbåge eller axelled.^1-5
• Direkt trauma: Trauma mot klavikeln (vanligast).^1-3

Läkning

Klavikelfrakturer hos barn läker ofta med riklig callusbildning. Särskilt hos magra barn ser man kallusknölen på utanskriften. Tala därför om för föräldrarna vad de har att vänta, så kommer de inte tillbaka och klagar på att barnet felbehandlats. Knölen försvinner under det närmaste året.

Frakturtyper

Diafysär fraktur: Vanligast. Oftast belägen i övergången mellan mellersta och laterala tredjedelen.⁵
Inkomplett fraktur (kvistfraktur/greenstick): Ofta hos de yngre barnen.⁵
Komplett dislocerad tvåfragmentsfraktur: Vanligen från 6-7-årsåldern.⁵

Differentialdiagnos

Kongenital klavikelpseudartros: Röntgen visar en separation mellan de avrundade benändarna. Kallusutveckling saknas.⁵
Dysostosis cleidocranialis: En ovanlig kongenital defekt som bland annat kan inkludera underutvecklade klaviklar.⁵

MEDIAL FYSEOLYS

Epidemiolgi

Fyseolys av mediala klavikeländan är sällsynt.

Skademekanism

Det krävs ett rejält trauma för att åstadkomma skadan.

Utredning och Diagnos

Slätröntgen: Medial fyseolys är svår att korrekt bedöma med vanlig röntgen.
Datortomografi (DT): DT är den ideala undersökningsmetoden. Gärna med kartläggning (3D-rekonstruktion).

Handläggning

• Klinisk kontroll på mottagningen efter 3 veckor. Kontroll med DT vid behov.
• Bör undvika risker 6 veckor efter traumat.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1	Alla frakturlägen är acceptabla utom de där klavikelmetafysen trycker på kärl eller trachea som förorsakar andningshinder

DIAFYSÄR FRAKTUR

Epidemiologi

• Vanligaste frakturtypen hos barn, näst efter skada på fingrar och distala radius.
• Förekommer i alla åldrar från nyfödd och upp genom hela barndomen.

Patoanatomi

• Hos skolbarn är det som regel en komplett tvåfragmentfraktur och inte sällan med omlottställning av fragmenten.
• Komminuta frakturer är relativt ovanliga och ovanligare ju yngre barnet är.
• Hos förskolebarn förekommer mindre ofta omlottställda frakturer och med sjunkande ålder blir inkompletta frakturer och infraktioner allt vanligare.

Kliniska Manifestationer

Pseudoparalys av armen, huvudet böjt åt den skadade sidan. Det kan initialt vara svårt att fastställa om det dessutom föreligger en plexusskada.⁵

• Förlossningsfraktur med en samtidig plexusskada: Måste uteslutas med klinisk undersökning:
  • Vid enkel klavikelfraktur:
    • Kan en smärtbetingad pseudopares ses.
    • Vid kittling av handflata och fingrar kan barnet röra alla fingrarna.
    • Sudomotorfunktionen är normal.
  • Plexusskada: Volarflekterad handled och pronerad arm kan ibland ses men aldrig vid enkel klavikelfraktur.

• Typisk lokaliserad ömhet och uppdrivning över klavikeln, svårighet att röra armen, samt en rörelseinskränkning i skuldran.⁵
• Vid inkompletta frakturer och infraktioner kan svullnaden vara liten men palpationsömheten är alltid påfallande vid akuta frakturer.
• Hos små barn, som inte medverkar vid undersökning och inte kan lämna anamnes själva, kan ömheten som regel fastställas genom en jämförelse av palpationsfyndet mellan frisk och skadad sida allt medan undersökaren betraktar barnets ansiktsuttryck.
• Eftersom det oftast rör sig om lågenergiskador så är risken för pneumothorax är liten.

Utredning och Diagnos

Slätröntgen: Påvisar fraktur (framför allt indicerat vid omlottställda frakturer). Hos de yngre barnen föreligger ofta inkomplett fraktur (kvistfraktur), medan dislocerad tvåfragmentsfraktur är vanligast från 6-7-årsåldern.⁴ Vid typiska fynd kan man i okomplicerade fall avstå från en röntgenundersökning.⁵

Handläggning

• Smärtlindring med mitella/slynga eller 8-förband och vila av arm under 2-4 veckor.^2-4
  • Immobilisering med mitella oftast bäst på de mindre barnen, medan ett 8-förband har god smärtlindrande effekt på de äldre barnen.⁵
  • Man måste instruera föräldrarna om att 8-förbandet måste spännas dagligen de första dagarna. Om armen svullnar eller domnar, minska på spänningen. Efter 2-3 veckor är frakturen konsoliderad, varefter förbandet kan tas av.
• Informera om callusknöl (helt naturlig och som brukar avta efter 5-6 månader men kan bestå upp till 12 månader).⁵
• Barnet bör undvika risker 6 veckor efter traumat.
• Icke-läkning förekommer ytterligt sällan och väcker, särskilt hos små barn, misstankar om underliggande sjukdom, t.ex. mb Recklinghausen, där kongenital klavikelpseudoartros förekommer (mb Recklinghausen och kongenital tibiapseudoartros).

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1 och Barnortopedi (Düppe/Ohlin)2	Alla frakturlägen är acceptabla utom de där perforationshot mot huden föreligger (vilket är mycket ovanligt). Även vid kraftigt dislocerad fraktur bibehåller periostet kontinuitet, vilket gör att det sker en restitution av klavikeln och läkning

Rörelseträning och Fysioterapi
Barn har ingen benägenhet att utveckla rörelseinskränkningar i axelleden tillföljd av behandling med slynga för klavikelfraktur Föräldrarna kan kontrollera att rörligheten är normal 2 veckor efter att slyngan avlägsnats Remiss till fysioterapeut behövs vanligen inte

• Även påtagligt dislocerade frakturer bibehåller periostets kontinuitet vilket gör att det  sker en restitution av klavikeln och läkning, varför öppen reposition och fixation är i princip aldrig nödvändigt.

Metod: Öppen reposition och osteosyntes vanligen med flera osteosuturer med grov resorberbar tråd, t.ex. PDS, eller intramedullär fixation, t.ex. med ett grovt AO-stift, som inslås med trubbiga ändan först. Platta och skruvar kan också användas.

LATERAL FYSEOLYS

Epidemiologi

• Fyseolys på laterala fysen av klavikeln är mycket vanligare än på mediala delen.
• Förekommer huvudsakligen hos barn i puberteten. Så länge fysen (fysen sluter sig sent [16-17 år]) är öppen är fyseolys vanligare än motsvarande vuxenskada (AC-ledsluxation, sådan förekommer knappast före 15 års ålder).

Patoanatomi

Ofta Salter-Harris typ 1.

Kliniska Manifestationer

Det är svårt att skilja en lateral fyseolys från en AC-ledsluxation.

Utredning och Diagnos

Slätröntgen: Svårt att urskilja från en AC-ledsluxation. Om fyseolysen är av Salter-Harris typ 2 kan emellanåt det metafysära hörnet avslöja att det rör sig om en fyseolys.

• Vid fyseolys finner man att den uppåt dislocerade metadiafysen ”brutit sig ur sitt periostfodral”, vilket ligger kvar på sin rätta plats. Ligamentet är därför intakt vilket gör att prognosen vid lateral klavikelfyseolys är god och betydligt bättre än vid AC-ledsluxation.

Datortomgrafi (DT): Ger bättre information.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1 och Vårdprogram från ALB3	Alla frakturlägen är acceptabla utom de där uppryckningen/felställningen överstiger cirka 2 cm

Handläggning

Icke-operativ behandling:

• Indikation: Acceptabelt frakturläge.
• Metod: Slynga eller 8-förband i 3-4 veckor.
• Uppföljning:
  • Fyseolysen kan anses läkt efter 6 veckor.
  • Barnet bör undvika risker 6 veckor efter trauma.

Operativ behandling:

• Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge.
• Metod: Öppen reposition och perkutan stiftning (AO-stift 1,8 eller 2,0 mm i diameter), varvid man låter stiften sticka ut genom huden lateralt
• Uppföljning: Stiften avlägsnas efter cirka 4 veckor.

PROGNOS

Prognos

Frakturen läker på en vecka hos nyfödda och  på 2-3 veckor hos barn över 1 år.⁴ Föräldrarna bör upplysas om att klavikelfraktur läker med riklig callusbildning, och att uppdrivningen brukar minska efter 5-6 månader.⁴