Knäledsluxation

BAKGRUND

Definition

Definieras av att minst 3/4 av huvudligamenten (MCL, LCL, ACL och PCL) är rupturerade, alltså laxitet i minst 3 olika riktningar.

Epidemiologi

• Traumatisk knäledsluxation är en ovanlig skada som kan vara extremitetshotande (stor risk för kärlskada som kan resultera i amputation), varför tillståndet bör handläggas som ett ortopediskt akuttillstånd.
• Egentlig incidens är troligen underrapporterad. 20-50 % reponeras spontant.
• De flesta knäledsluxationer uppstår från högenergitrauma, så som trafikolyckor eller industriella olyckor. De kan också uppkomma vid lågenergitrauma, så som vid sportaktivitet.

Skademekanism

Högenergitrauma: Vanligaste skademekanism. Skadan kan t.ex. uppkomma vid skidåkning eller trafikolycka. Under en trafikolycka uppstår en instrumentbrädeskada (dashboard injury) med axiell belastning till tibia i ett flekterat knä.
Lågenergitrauma: Inkluderar idrottsskador och fall hos en överviktig patient.

Patoanatomi

• Stor mjukdelsskada är nödvändig för att knäluxation ska uppstå och krävs ruptur av minst 3/4 huvudligament, d.v.s. främre korsbandet (ACL), bakre korsbandet (PCL), mediala- (MCL) och laterala (LCL) kollateralligamenten.¹ Skada på samtliga fyra stabiliserande ligament är mer ovanligt.² 
• • Främre och bakre korsbanden rupturerar i de flesta fallen kombinerat med varierande skador på kollateralligament och menisker.
  • Observera att a. poplitea passerar i en bindvävstunnel med stor känslighet för traktion.
• Associerade skador inkluderar frakturer av femur, acetabulum och tibiaplatån.
• Spontan reposition ses inte alltför sällan.

 

Klassifikation

Indelning i 5 grupper beroende på luxationsriktning och därmed associerade mjukdelsskador:

• Främre luxation: Vanligaste typen som uppstår från hyperextension med eller utan varus/valgus. Vanligen associerad med ruptur av framför allt främre och eventuellt bakre korsbandet. Eventuellt associerat med ruptur av eller intimaskada på a. poplitea.
• Bakre luxation: Flexion samt en posteriort riktad kraft leder till bakre luxation (instrumentbrädskada). Oftast främre och bakre korsbandet samt skada/ruptur av a. poplitea.
• Medial luxation: Laterala och posterolaterala strukturer är skadade.
• Lateral luxation: Mediala strukturer skadas och ofta kombinerat med ruptur av båda korsbanden.
• Rotatorisk luxation: Varus-valgusvåld kombinerat med rotation. Kan resultera i luxation som inte går att reponera slutet då femurkondylen kilas fast i ledkapseln.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten inkommer med kraftig smärta och kraftig svullnad kring knäleden (medialt eller lateralt), uttalad knäledsinstabilitet och oförmåga att stödja på benet.²

Tecken

Inspektion:

• Ofta ses grav felställning i kombination med svullnad men grov knädistorsion ses dock inte om knäet spontanreponerats.
• Vid spontan reposition kan knäet se relativt normalt ut. Subtila tecken på skada kan vara milda abrasioner eller minimal ledutgjutning eller att patienten endast har ont.

Rörelse/rörelseomfång:

• Graden av ligamentskada är relaterad till dislokationsgraden. Skada uppkommer om dislokationen är större än 10-25 % av ligamentens vilolängd.
• Instabilitet kan undersökas efter reposition. Dessa skador kan vara svåra att bedöma akut.

• Kärlstatus: Palpera a. dorsalis pedis (ADP) och a. tibialis posterior (ATP).
  • Om pulsen inte kan palperas:

    • Överväga omedelbar sluten reposition.
    • Om pulsen fortfarande är frånvarande, gå vidare med exploration.
    • Om pulsen kommer tillbaka, överväga angiografi eller observation.
    • Den maximala ischemiska tiden är 6-8 timmar.
  • Om pulsen kan palperas:
    • Om ankel-brachialindex (ABI) är > 0,9, bör patienten observeras.
    • Om ABI < 0,9, bör patienten genomgå en angiografi och/eller exploration.

Nervskada: Den nerv som oftast skadas är n. peroneus där patienten har känselbortfall på utsidan av underbenet och fotryggen, samt droppfot.²

Allmänt: Lämpligen görs korsbandstester först, då reflektorisk muskelspasm orsakad av smärtande undersökning, kan omöjliggöra bedömning av Lachman-test och främre draglåda.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Slätröntgen görs för att utesluta fraktur och ger ibland information om mjukdelsskador genom felställning (t.ex. varus/valgusinstabilitet) samt genom avulsionsfragment.

Angiografi

Görs vid misstanke på kärlskada (ABI < 0,9).

Datortomografi (DT)

DT kan vara indicerat vid avulsionsfraktur, alternativt eminentiafraktur.²

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT kan visa förekomst och värdera skador på knäligament, ledkapsel, menisker och brosk/benödem. MRT görs dock först efter att man har uteslutit skada på nerver och kärl.²

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

Allmänt:

• Omedelbar reposition bör genomföras utan att vänta på röntgenbilder, även ute på olycksfältet och speciellt vid påverkad extremitet.
• Undersöka nerv- och kärlstatus. Vid en kärlskada är akutbehandling av kärlkirurg nödvändig.²
• Vid kärlskada med ischemitid över 6 timmar ska profylaktisk fasciotomi genomföras. Vid fördröjning > 8 timmar finns 80 % risk för amputation.

Repositionsmanöver:

• Främre luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med elevation av distala femur.
• Posterior luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med extension och elevation av proximala tibia.
• Medial/lateral luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med lateral/medial translation av tibia.
• Rotatorisk luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med derotation av tibia.
• Posterolateral luxation: Antas vara “oreponabel” p.g.a. knapphålning av mediala femurkondylen genom mediala kapseln, vilket resulterar i ett grop-tecken över den mediala aspekten av benet. Detta kräver öppen reposition.

Efterbehandling:

• Vid stabilt läge utan tecken till kärlskada kan knäet gipsas i 20-30° flexion. Knäet måste vara perfekt reponerat i gipset.
• Instabil skada och/eller misstanke på kärlskada så stabiliseras knäet i extern fixation (helst MR-kompatibel).
• Öppna luxationer fixeras med extern fixation.

Definitiv Behandling

Allmänt:

• Generellt kan man säga att skador på många strukturer ökar indikationen för kirurgi.¹ Ligamentskadorna kräver som regel omfattande ligamentrekonstruktioner, då sådana medför bättre resultat än enbart sutur.²
• En multiligamentskada kan opereras semiakut och i en seans, eller senare i två seanser, där kollateralligamenten åtgärds först och korsbanden i ett senare skede.²
• Många anser att det är av vikt att tidigt reparera PCL, LCL och posterolaterala hörnet (PLC).
• LCL och PLC kan ibland också behöva graftförstärkas.

Postoperativ behandling: Gipsskena eller låst ortos i 2 veckor. Därefter ledad ortos i 5-7 veckor.
Utfall: Ligamentrekonstruktion leder vanligen till ett stabilt knä, men med nedsatt rörlighet och nedsatt funktion.²

Behandlingsöversikt beroende på Skadade Strukturer1
ACL och MCL	Immobilisera med extern fixation eller gipsskena i 2 veckor i extenderat läge. Därefter ledad ortos 4-6 veckor – Eventuellt sen ACL-rekonstruktion.
ACL och LCL/PLC	Immobilisera med extern fixation eller gipsskena. Sutur av LCL och posterolaterala hörnet (PLC) inom 2 veckor. Sekundär ACL-rekonstruktion.
ACL och PLC	Immobilisera med extern fixation eller gipsskena i 1-2 veckor. Byt därefter till ledad ortos. Artroskopisk eller öppen sutur av PCL inom 4-6 veckor. Eventuellt sekundär ACL-rekonstruktion hos patient med höga krav.
ACL och MCL och PLC	Immobilisera med extern fixation eller gipsskena. Sutur av PLC och MCL inom 2 veckor. Eventuellt sekundär ACL-rekonstruktion.
ACL och PCL och PLC /LCL	Immobilisera med extern fixation eller gipsskena. Efter 2 veckor utförs sutur/rekonstruktion av PCL öppet eller artroskopiskt, samt öppen reparation av LCL och PLC. Eventuellt sen ACL-rekonstruktion.

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Begränsat rörelseomfång: Vanligaste orsaken är relaterad till ärrformation och kapselåtdragning. Komplikationen är framför allt vanligen efter lång immobilisering och reflekterar balansen mellan tillräcklig immobilisering för att uppnå stabilitet jämfört med mobilisering för att återställa rörelseomfånget. Om rörelseomfånget är allvarligt begränsande, kan en adhesionslys utföras för att återställa rörelseomfånget.
Ligamentlaxitet och instabilitet: Reluxation är ovanligt, framför allt efter ligamentrekonstruktion och adekvat immobilisering. Denna komplikation uppkommer framför allt vid odiagnostiserad och dislocerad LCL-skada (som oftast inte spontanläker).
Kärlskada: Kan leda till atrofiska hudförändringar, hyperalgesi, claudicatio och muskelkontraktur. 
Nervskada: Skadan ger till sensoriska och motoriska störningar. Har ofta dålig prognos eftersom exploration vid akut (< 24 timmar), subakut (1-2 veckor) och efter en längre period (3 månader) har resulterat i dåliga resultat. Nervskada kan kräva följdoperationer. Funktionellt störande droppfot kan behandlas med ortos eller sentransferering för att förbättra funktionen.

Prognos

Prognosen beror på övriga skador i och runtom knäet, så som nerv- och kärlskador. Nervskada leder som regel till permanent nedsatt funktion. Rehabiliteringstiden efter en knäluxation är lång, ofta längre än 1 år. Risken för att utveckla artros är stor.²