Knäluxation (Barn)

BAKGRUND

Epidemiologi

• Extremt sällsynt, oklar incidens hos barn. Står för cirka 0,02 % av alla ortopediska skador (inklusive vuxna). Troligen högre incidens då luxationen ofta spontanreponeras.
• Associerad a. poplitea-skada har rapporterats ha en incidens från 1,6 % to 30 %.

Skademekanism

• Uppkommer vanligen vid högenergitrauma (trafikolycka) eller som idrottskada och då genom flera skademekanismer så som hyperextension, fall på flekterat knä, varus- och valgusvåld samt vridvåld.
• Kraftvektorn och positionen av benet bestämmer ligamentskadan och luxationsriktningen.

 

Klassifikation

Baseras på positionen av tibia relativt till femur.

Kennedy-klassifikation2
Position av tibia	Incidens (%)	Skademekanism	Annat
Anterior	40	Hyperextension	Kärlskada
Posterior	33	Instrumentpanelskada. Fall på flekterat knä	–
Lateral	18	Varus	–
Medial	4	Valgus	–
Rotatorisk	4	Vridvåld	Posterolateral rotation är vanligast. Kan vara irreponabel

Knäledluxation baserad på ligamentösa skademönster (skada på korsband och posteromediala och posterolaterala hörnen).

Schenck-klassifikation med modifikation av Wascher2
Klass	Ligament
1	ACL eller PCL med posteromediala hörnet (PMC) och/eller posterolaterala hörnet (PLC)
2	Endast ACL och PCL
3	ACL och PCL med PMC eller PLC
4	ACL, PCL, PMC och PLC
5	Multiligamentskada med periartikulär fraktur

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Barnet har kraftig smärta.

Tecken

Inspektion:

• Ses mjukdelssvullnad, ekkymos och ibland ses även uppenbar deformitet.
• Ibland spontanreponeras knäet och man ser då endast ett svullet knä.
• En grop/rynkning av mjukdelarna kan tyda på knapphålning av mediala (eller laterala) femurkondylen genom mediala (eller laterala) kapseln.

Rörelse/rörelseomfång: Ligamentös instabilitet.
Neurovaskulärt status (distalstatus): 

• Kärlskada: 
  • Allmänt: 
    • A. poplitea är partiellt fixerad mot femur (proximalt till knäet) i hiatus adductorius (adductorslitsen) och mot tibia (distalt till knäet) i soleusarkaden (arcus tendineus musculi solei). En luxation leder därför ofta till en kärlskada.
    • Observera att en intimaskada och trombotisering av kärlet kan uppträda dygn efter luxationen.
    • Arteria superior/inferior medialis/lateralis genus tillför dålig kollateral cirkulation av det distala flödet och skadas ofta vid en knälluxation. En skada (framför allt missad skada) kan vara en katastrof.
  • Undersökning:
    • Man har sett en (tydlig) korrelation mellan signifikant vaskulär skada och asymmetri vid pulsundersökning som kan vara till hjälp när man har tankar på DT-angiografi .
    • ABI-tröskeln efter knäluxation är okänd då det inte finns några dedikerade studier om ankel-brachial-index (ABI) hos icke-skelettmogna barn.²
• Nervskada: N. peroneus communis är vanligtvis skadad vid en posterolateral luxation. Incidensen är från 14-40 %. När en nervskada finns med är incidensen högre för en kärlskada.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Ger ibland information om mjukdelsskador genom felställning (e.g. varus/valgusinstabilitet) samt genom avulsionsfragment.

Angiografi

Görs vid misstanke på kärlskada.

Magnetresonanstomografi (MRT)

• MRT kan visa förekomst av ligamentskador och benödem, indikerande skaderiktning i oklara fall.
• MRT-artiografi har visat sig vara lika exakt som konventionell arteriografi för att påvisa skada på a. poplitea.²

Ultraljud (UL)

Duplex-sonografi kan utföras snabbt vid ett akut skede och har rapporterats ha bra sensitivitet och specificitet för kärlskador.²

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

Allmänt:

• Då det ofta rör sig om högenergitrauma bör man intialt handlägga patienten enligt ATLS/APLS.
• Omedelbar reposition bör genomföras utan att vänta på röntgenbilder, även ute på olycksfältet och speciellt vid påverkad extremitet.
• Omedelbar kärlkirurgisk åtgärd är indicerad vid arteriel transektion eller ocklusion.
• Om man dock endast har stor misstanke om kärlskada, görs angiografin på operationsavdelningen eller så explorerar man kärlen direkt utan föregående angiografi.
• Vid kärlskada med ischemitid över 6 timmar ska profylaktisk fasciotomi genomföras. Vid fördröjning > 8 timmar finns 80 % risk för amputation.
• Omedelbar öppen reposition vid irreponabel, öppen eller instabil knäluxation.
• När det är indicerat med kärlkirurgisk åtgärd sätts en extern fixation (för stabilitet och skydd av kärlreparationen).

Repositionsmanövrar: 

• Allmänt: 
  • Dokumentera distalstatus och eventullt ABI före och efter reposition.
  • Knäet reponeras under narkos.
  • Traktion och manipulation av tibia i förhållande till femur reponerar luxationen.
  • Kraftfull hyperextension eller posterior translation av tibia bör undvikas för att förhindra  ytterligare skada på popliteala neurovaskulära bunten.
• Främre luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med elevation av distala femur.
• Posterior luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med extension och elevation av proximala tibia.
• Medial/lateral luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med lateral/medial translation av tibia.
• Rotatorisk luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med derotation av tibia.
• Posterolateral luxation: Antas vara “oreponabel” p.g.a. knapphålning av mediala femurkondylen genom mediala kapseln, vilket resulterar i ett grop-tecken över den mediala aspekten av benet. Detta kräver öppen reposition.

Efterbehandling:

• Om knäet är stabilt efter reposition och det inte finns några tecken till kärlskada så kan knäet gipsas i 20-30° flexion. Knäet måste vara perfekt reponerat i gipset. Gips has i 6 veckor.
• Vid instabil skada och/eller misstanke på kärlskada stabiliseras knäet i extern fixation (helst MRT-kompatibel).
• Öppna luxationer fixeras med extern fixation.
• Korsbandsskada lämnas utan åtgärd, men kollateralligamentskada (framför allt vid slitfragment) åtgärdas.

Operativ Behandling

Senarelagd kirurgi: Korsbandsrekonstruktion vid behov i senare skede.