Knäppande Triceps

BAKGRUND

Definition

Ovanlig orsak till medial armbågsmärta som uppstår när tricepsinsertionen subluxerar över mediala epikondylen vid armbågsrörelse.

Epidemiologi

• Detta är ett ovanligt tillstånd som kan förväxlas med subluxerande n. ulnaris.¹
• Tillståndet är vanligare hos män, arbetare, idrottare och de med varus/valgus-deformiteter i armbågen.²
• Kan förekomma unilateralt, bilateralt eller t.o.m. asymptomatiskt med samtidig ulnarneuropati och/eller subluxation n. ulnaris.²

Patoanatomi

• Besvären uppstår av att mediala kanten av tricepsmuskeln kan ha ett tendinöst band som vid flexion av armbågen glider över mediala epikondylen.¹
• Då muskelkanten glider över epikondylen kan ulnarisnerven samtidigt disloceras eller klämmas under muskeln.¹
• Dislokation av triceps över den laterala epikondylen har också beskrivits.²

Patomekanism

• Flera predisponerande faktorer har beskrivits, inkluderande prominent caput mediale, varierande muskelfibrer, hypoplasi av mediala epikondylen, hypertrofi av distala tricepsmuskeln och cubitus varus (från t.ex. dislocerad suprakondylär humerusfraktur).²
• I en kadaverstudier (med normal anatomi) såg man att djup armbågsflexion fick mediala tricepssenan att anteromedialt dislocera n. ulnaris med i genomsnitt 7,3 mm. Detta kan förklara varför en medial triceps-dislokation tenderar att leda till subluxation av n. ulnaris.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten upplever en tydlig knäppning, medialt i armbågen, vid flexion i armbågen med samtidig kontraktion av tricepsmuskeln.¹
  • Vanligtvis beskrivs en första knäppning (subluxation av n. ulnaris), som snabbt följs av en andra knäppning (mediala triceps).²
• Vid inklämning av n. ulnaris kan lokal värk och radierande nervsmärta (kubitaltunnelsyndrom) uppstå.¹

Tecken

Palpation: Subluxation av n. ulnaris kan eventuellt kännas vid 70-90° flexion.²
Rörelse: Det har rapporterats att n. ulnaris vanligen subluxerar runt 70-90° passiv armbågsflexion och mediala tricpes dislocerar runt 115° flexion.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Vanligen inte indicerat.

Ultraljud (UL)

Ultraljud, dynamiskt, kan påvisa patologi.²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingen är primärt icke-operativ.¹

Icke-operativ Behandling

Indikation: De flesta fall initialt.^1,2
Metod: Stretching av tricepsmuskeln.¹ Patienten bör undvika förvärrande faktorer (t.ex. tyngdlyftning, simning).² Vissa rekommenderar att patienten även undviker långvarig eller repetitiv armbågsflexion och rekommenderar därför ortosanvändning med armbågen i 70° flexion.²

Operativ Behandling

Indikation: Uttalade besvär. Endast ett fåtal patienter har dock så uttalade besvär att operation krävs.¹
Metod: Operationsmetoden beror på underliggande tillstånd/predisponerande faktor:²

• Delning av mediala tricepskanten^1,2 eller annat tricpeshuvud som orsakar knäppning.²
• Korrigerande osteotomi med eller utan bentransplantation för att åtgärda humeral malalignment (cubiti varus).²
• Transposition av triceps.²

Postoperativ behandling: Det finns ingen standardiserad postoperativ behandling av tillståndet:²

• Enligt Spinner och Goldner: Ortos (helarm) i 3-5 dagar följt av ett tjockt förband och en slynga i 7-10 dagar med försiktig rörelse av armbågen och nervglidningsövningar (n. ulnaris). Därefter progressiv rörelseträning med full passiv extension och 110° aktiv flexion under 21 dagar. Efter 5 veckor postoperativt tillåts full aktiv flexion och extension.²
• Enligt Rioux-Forker et al: Ortos i 90° flexion under 2 veckor. Därefter suturtagning och ortosborttagning. Patienten tillåts fullt aktivt och passivt röra i armbågen men ingen kraftfull passiv flexion eller träning som kräver användning av triceps under 3 månader. Kastidrottare rekommenderas fysioterapi 2 veckor postoperativt där initial fokus ligger på rörelseträning och därefter aktiviteter som möjliggör full återgång till idrottsaktivitet efter 3 månader.²

Operationsmetoder

N. ulnaris-frisläppning:

• Då patienterna ofta har samtidig kubitaltunnelsyndrom med subluxation av n. ulnaris börjar man ofta med kubitaltunnelklyvning med subfasciell transposition. Blodtomhet används under operationen.
• Ett snitt på 10 cm utformas över septum intermusculare proximalt, genom kubitalunneln och mellan flexor carpi ulnaris två huvuden distalt. Nervus cutaneus antebrachii medialis måste skyddas.
• En fullständig frisläppning av n. ulnaris utförs medan epineurium, vaskularitet och muskelsgrenar skyddas.
• S-formade fasciella stegförlängda lambåer lyfts upp från flexor pronator-fascian, där den proximala lambån baseras lateralt. Flexorpronatormassan skalas av efter behov för att förhindra nervkinking.
• N. ulnaris transponeras anteriort och fascialambåerna säkras med en 3-0 Ethibond-sutur.

Delning av mediala tricepskanten:

• Den bakre hudlambån över den mediala armbågen lyfts upp för visualisering. Därefter utvärderas triceps-stabiliteten med avseende på subluxation genom att passivt flektera/extendera armbågen. Elektrisk stimulering kan användas om ingen dislokation observeras med passiv rörelse. Enligt författarnas erfarenhet är vanligtvis cirka 20 % av mediala tricepssenan involverad.
• Dislocerande segmentet frigörs skarpt från huvudsenan, samtidigt som den återstående senans integritet skyddas. En fortlöpande låst Bunnel- eller Krackow-sutur placeras i den frisläppta senan med t.ex. Fiberwire.
• En longitudinell delning görs i triceps-muskeln precis proximalt till huvudsenan. Den tidigare frisläppta senan vävs genom denna muskeldelning, som sedan läggs till i huvudsenan och säkras med Fiberwire-suturen och ytterligare horisontella madrassuturer. Därefter utvärderar man återigen för dislokation av triceps. Vid behov utförs ytterligare frisläppning. 

PROGNOS

Prognos

Prognosen är god. De flesta blir bra på icke-operativ behandling. Operation leder som regel till besvärsfrihet.¹