Kollateralligamentskada, Medial, Knä

BAKGRUND

Definition

Skada av knäledens mediala kollateralligament (sidoledband). 

Epidemiologi

• Vanligaste knäskadan och utgör 40 % av alla knäskador.¹
• Drabbar unga till medelålders patienter.¹

 

Skademekanism

• Skadan uppkommer oftast vid trauma från sidan med lätt flekterat knä samt valgusbelastning, eventuellt kombinerat med rotation, oftast i samband med idrottsutövning.¹ Skadan kan även uppstå när patienten trampar snett.² 
• O’Donoghues klassiska olyckliga triad: Med i tur och ordning skadas MCL-, mediala menisken samt främre korsbandet som en följd av valgusvåld i kombination med utåtrotation av underbenet (t.ex. skidan som skär utåt, fotbolsspelaren som fastnar med dobbarna i underlaget och attackeras).¹

 

Patoanatomi

• Skadan förekommer inte sällan i kombination med korsbandsskada och meniskskada.²
• MCL har konnex med mediala menisken (men inte på lateralsidan [LCL]) vilket betyder att ett stabilt knä som smärtar i valgusbelasning kan således vara en medial meniskskada eller alltså (partiell) ligamentskada.

Klassifikation

Skadans omfattning indelas i 3 stadier beroende på grad av ruptur och därmed instabilitet/laxitet:

• Grad 1: Lokal ömhet samt smärta vid valgusvackling. Stabilt knä.¹ Noteras en ökad laxitet upp till 5 mm jämfört med friska sidan (lindrig).²
• Grad 2: Måttlig sidovacklingsinstabilitet med ökat glapp, men klart slutstopp.¹ Noteras en 5-10 mm laxitet jämfört med friska sidan (måttlig).²
• Grad 3: Höggradigt sidovacklingsinstabilt utan klart slutstopp.¹ Noteras > 10 mm laxitet jämfört med friska sidan (uttalad).² Vid grad 3-skada med en ökad laxitet på > 10 mm föreligger som regel skada även på främre korsband och menisk.³

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever lokal knäsmärta, belastningsvårigheter eller plötsligt faller eftersom knäet viker sig samt att knäet är ostadigt (instabilitetskänsla).^1,2 Det finns en smärtparadox, där partiell skada ofta gör mer ont än en total ruptur.

Tecken

Inspektion: Hydrops ses vanligen inte vid isolerad skada såvida inte associerade intraartikulära skador (korsbandsskada) föreligger. Lokal svullnad kan ibland ses framför allt vid större rupturer, grad 2- och 3.^1,2
Palpation: Palpationsömhet motsvarande ligamentets utbredning, oftast över det proximala fästet på femur, och ibland även över mediala ledspringan, vilket gör att meniskruptur ibland kan misstänkas.¹
Rörelse/rörelseomfång: Inskränkt rörelseomfång. Smärta utlöses vid provokation. Generellt gäller, ju större skillnad i laxitet, desto större sannolikhet för en kombination med främre korsbandsskada.²

• Smärta utlöses vid abduktion/valgus av knäleden i 20-30° flexion. Eventuellt noteras ökad sidovacklingstendens beroende på graden av ligamentskada men kan akut vara svår att påvisa.¹
• Observera att sidovackling måste testas med knäet i 20-30° flexion. I full sträckning stramas bakre kapseln upp tillräckligt för att ge god stabilitet. Om laxitet föreligger i full extension rör det sig om en stor skada då bakre kapseln är trasigt liksom rätt sannolikt också främre korsbandet.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal-, lateral- och vridbild av knäet.
Fynd:

• Vanligen normal men kan i undantagsfall visa associerade skador.
• Pellegrini-Stieda-kalcifikation: Anses vara tecken på gammal MCL-skada. Detta är en kalcifikation/förkalkning medialt ovan knäleden (vid mediala femorala fästet).

Datortomografi (DT)

DT kan vara indicerat för att kartlägga en eventuell tibiakondylfraktur.² 
 

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT kan vara av stort värde vid instabilitet samt for detektion av associerade skador.^1,2

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Grad 1 och 2-skador: Kan slutbehandlas konservativt, i avsaknad av misstanke på associerade skador (hemartros och/eller låsning), redan på akuten.¹
• Grad 3-skador: Överväg initial temporär stabilisering i gips inför definitiv åtgärd.¹

 

Icke-operativ Behandling

Indikation:

• Grad 1 och 2-skador utan misstanke på associerade skador (hemartros och/eller låsning) samt isolerade grad-3-skador.¹
• Hos äldre och lågaktiva patienter med grad 3-skada.²

Metod: Isolerade kollateralligamentskador läker om ändarna har kontakt med varandra. Läker vanligtvis på konservativ behandling. Gipsning eller operation av en isolerad ligamentskada förlänger bara läkningstiden.

• Lättare stöd/kompressionsförband, fri mobilisering, analgetika och vid behov kryckor.
• För grad 2-skada kan ledad sidostabiliserande (valgusstabiliserande) ortos (t.ex. Genu Syncron) ges. Elastiskt bandage kan has under eventuella ortosen. Ortosen ska tillåta full rörlighet under 1-6 veckor beroende på skadans allvarlighetsgrad.² Patienten får belasta fullt och muskelträna i ortosen.²
• Isolerad medial grad 3-skada behandlas med ledad ortos 6-8 veckor och träning med hjälp av fysioterapeut. Patienten får belasta fullt och muskelträna i ortosen.²

Uppföljning: Remiss till fysioterapeut för styrke- och koordinationsövningar framför allt vid grad 2-skador och planera för återbesök efter cirka 6 veckor.¹

• Quadricepsträning direkt. Rehabilitering hos fysioterapi kan redan påbörjas efter 2-3 dagar.¹ Rehabilitering innefattar rörlighetsträning och successivt stegrad koordinations- och styrketräning.² 
• Vid måttliga skador kan även sidotejpning av knäet göras.¹
• Kontrollerad belastning tillåts, möjligen kryckkäppar för partiellt stöd kort tid.¹

 

Operativ Behandling

Indikation: Grad 3-skada, framför allt vid association med andra skador, d.v.s. med menisk- och/eller korsbandsskada eller om knäleden nästan, eller helt, har gått ur led (subluxation/luxation) med multiligamentära skador.^1,2
Metod: Grad 3-skada är oftare förenad med associerade skador (korsband, menisk) varför behandlingen varierar.¹ Vanligen repareras i en första omgång menisk- och ledbandsskadorna, medan en främre/bakre korsbandsplastik utförs i en andra seans.²
Postoperativ behandling: Beror på utförd operation.¹

Allmänt: Kronisk ledbandsinsufficiens förekommer i enstaka fall, även efter grad 1- och 2-skada.²
Indikation: Grava funktionella besvär.²
Metod: Stabiliserande plastik, ofta med hamstringssenorna som ligamentersättning. Vis associerad korsbandsinsufficiens (inte helt ovanlig skada), måste även en främre korsbandsplastik genomföras i samma seans.²

PROGNOS

Prognos

Prognos är god med icke-operativ behandling, där tidig rörelse- och funktionsträning förbättrar de funktionella resultaten.^1,2 Patienter med isolerad MCL-skada brukar återfå bra knäfunktion efter 6-12 veckors rehabilitering. Det kan dock ta upp till ett år innan patienten har återfått full funktion. Återkommande eller långvariga besvär med instabilitet är sällsynta.²