Kompartmentsyndrom, Akut, Underben

BAKGRUND

Definition

Tillstånd med förhöjt vävnadstryck i ett slutet fascierum i underbenet.¹

Etiologi

Ett förhöjt vävnadstryck kan uppstå från bandage/gips, trauma mot underbenet (leder till kraftig blödning och svullnad) samt om patienten legat på benet under en lång tid. Akut kompartmentsyndrom är speciellt vanligt vid tibiafrakturer.¹

Patogenes

• Kompartmentsyndrom uppkommer genom ett successivt ökat vävnadstryck inom ett slutet fascierum, där det ökade vävnadstrycket leder till sänkt blodflöde och nedsatt syrgasmättnad. När det lokala perfusionstrycket (medelartärtrycket minus lokala vävnadstrycket) understiger 30-40 mmHg är risken för uppkomst av ischemi stor.¹
• Tillståndet kan utvecklas gradvis över längre tid eller snabbt.¹

Patofysiologi

Ökande ischemi leder till ökad svullnad, vilket ytterligare försämrar cirkulationen och syrgasmättnaden. En ond cirkel har därmed uppstått.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever tilltagande smärta som efter ett tag beskrivs som oproportionerligt stark i förhållande till skadans karaktär. Även svullnaden ökar och vävnadskonsistensen i området blir successivt mer och mer spänd. Patienten upplever även parestesier.¹

Tecken

Allmänt: Klinisk undersökning bör upprepas för att följa utvecklingen av symtomen.¹
Palpation: Kraftig palpationsömhet över det spända området.¹
Rörelse: Uttalad smärta vid passiv rörelse av leden distalt om området.¹
Distalstatus: Parestesier kan tillkomma under förloppet.¹ Vanligen föreligger normala distala pulsationer.¹ Nedsatt perifer cirkulation är ett sent tecken.¹ 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Tryckmätning

Indikation: Intrakompartmentell tryckmätning kan utföras vid osäkerhet om diagnos. Tryckmätning bör även användas frikostigt hos sövda eller medvetandesänkta patienter.¹
Metod: Tryckmätaren används enligt anvisningar. Tryckmätare finns på de flesta akutmottagningar eller operationsavdelningar.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Vid misstänkt diagnos ska gips och trånga förband klippas upp eller tas bort. Om smärtan inte förbättras relativt omgående efter detta, är tryckmätning indicerad.¹
• Akut fasciotomi bör utföras vid övertygande kliniska symtom som talar för kompartmentsyndrom.¹

Operativ Behandling

Indikation:

• Övertygande kliniska symtom, som talar för kompartmentsyndrom, oavsett om tryckmätning är utförd eller inte.¹
• Samtliga fall där det lokala perfusionstrycket understiger 30-40 mmHg.¹
• Profylaktisk fasciotomi utförs ibland i samband med behandling av allvarliga tibiafrakturer och cirkumferenta brännskador.¹

Metod: Fasciotomi via en 20-30 cm lång lateral parafibulär incision där man klyver samtliga fyra fascierum i underbenet. Man bör även utrymma blödning och uppnå blodstillning i fascierummet. Vid lateral incision bör n. peroneus superficialis också dekomprimeras. Alla incisioner lämnas öppna.¹ 
Postoperativ behandling: 
Uppföljning:

• Högläge är aktuellt först efter fasciotomi. Det är viktigt med tidig postoperativ ödemreduktion i form av koncentrisk muskelaktivitet, undvika lågläge av extremiteten och högläge där muskellogen är cirka 10-15 cm högre än förmaket kan rekommenderas.¹
• Sekundär suturering kan ofta utföras efter några dagar när svullnad har minskat.¹

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Permanent kontraktur, nedsatt känsel, nedsatt rörlighet och kronisk smärta kan uppstå vid sen eller utebliven behandling.¹

Prognos

Patienten blir i regel återställd om en fasciotomi sker innan permanent muskelskada uppståt. Mycket sämre prognos ses vid sen eller utebliven behandling.¹