Kompartmentsyndrom, Översikt

BAKGRUND

Definition

• Förhöjt vävnadstryck inom ett slutet fascierum(muskelloger, osseofasciala kompartment) som ökar till en nivå som minskar blodperfusionen och leder till efterföljande ischemi.
• En volymökning vid blödning och/eller ödembildning åstadkommer ökat intramuskulärt tryck med minskad arteriovenös tryckskillnad och minskad mikrocirkulation.

Etiologi

Vanligtvis är en förhöjning av vävnadstrycket i ett muskelkompartment orsakad av ett interstitiellt ödem eller en blödning.³

• Ett ödem kan bero på ökad kapillär permeabilitet vid ett kraftigt mjukdelstrauma, i samband med en brännskada, vid lokal injektion av droger, vid ormbett eller efter en utdragen ischemiperiod, t.ex. p.g.a. kärlskada eller yttre tryck.³
• Förhöjt vävnadstryck inom ett muskelkompartment kan också ses vid yttre mekaniskt tryck, t.ex. då en medvetslös person ligger och trycker på armen under lång tid. En annan orsak kan vara ett för hårt sittande gips. Vid en fraktur kan blödningen i sig ge en kraftig ökning av vävnadstrycket, och tillsammans med ett oeftergivligt gipsförband kan detta lätt leda till försämrad genomblödning i muskulaturen.³

Riskfaktorer för Kompartmentsyndrom (KS)2
Skador med hög risk	Skador med måttlig risk	Patienter med hög risk
Tibiaskaftfraktur Radius- och / eller ulnaskaftfraktur Distal radiusfraktur Krosskada	Femurfraktur Tibiaplatåfraktur Hand- och fotfraktur Pilonfraktur	Muskulära unga män Individer 14-35 års ålder (speciellt tonåringar) Sportskador Associerade kärlskador Massiv transfusion/vätsketillförsel Oförklarligt hög CK-nivå

Patofysiologi

Redan efter 4-5 timmar kan muskulatur och nervvävnad få irreversibla skador och nekrotiseras.

Patoanatomi

Allmänt: De vanligaste lokalisationerna för kompartmentsyndrom är underarm och underben.³
Underarmen: Har ur praktisk synpunkt 3 loger, en dorsal och 2 volara, den ytliga och den djupa.
Underbenet: Har fyra loger:

• En anterior med tibialis anterior och tåextensorerna.
• En lateral med peronéerna.
• En ytlig posterior med soleus och gastrocnemius.
• En djup posterior med tibialis posterior och tåflexorerna.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta/värk: Tidigaste och viktigaste symtomet är oproportionerlig smärta i relation till skadan eller ingreppet. Uppträder akut eller inom de närmaste dygnen. Ofta är värken diffus och svårlokaliserad.
Parestesier och sensibilitetetsnedsättning: Uppträder något senare i förloppet.

Tecken

Inspektion: Muskellogen är ofta svullen och mycket hård, nästan brädhård.
Palpation: Palpationsömhet över muskellogen.
Rörelse/rörelseomfång: Passiv sträckning av aktuell muskulatur i berörd loge framkallar smärta. Funktionsnedsättning noteras.
Distalstatus: 

• Sensibilitetsnedsättning: Kan uppkomma och motsvarar den nerv som passerar muskellogen.
• Cirkulation: Cirkulationen distalt kan vara normal med palpabla perifera pulsar, eftersom vävnadstrycket sällan översiger artärtrycket och kapillär cirkulation i tår (respektive fingrar) är i regel normal.

Manifestationer till Kompartmentsyndrom (KS)2
Egentliga tecken till KS	Tvetydliga tecken till KS
Oproportionerlig smärta (tidigt tecken) Parestesi Pares Pulslöshet (inte obligat tecken) Smärta vid passiv extension av närliggande led Palpabelt (spänt) kompartment	Spänd svullnad utan kliniska tecken Kliniska tecken med helt mjuka, icke-ömma kompartment

UTREDNING OCH DIAGNOS

Intramuskulär Tryckmätning

• Normalt intramuskulärt vilotryck är i regel 5-10 mmHg mätt med muskel och hjärta i samma nivå.
• Vid akut kompartmentsyndrom finner man betydligt högre tryck. Intramuskulär tryckmätning givande 40 mmHg indicerar akut fasciotomi.
• Man kan räkna med att tillräcklig cirkulation finns om skillnaden mellan diastoliskt blodtryck och intramuskulärt tryck är > 30 mmHg.
• Om skillnaden är < 30 mmHg (ΔP <30 mm Hg) skall fasciotomi utföras.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

Initiala åtgärder:

• Dokumentera symtom och kliniska tecken.
• Klipp upp eventuell gips och lätta på förband.
• Kontroller perifer cirkulation med blodtrycktsmätning om värk och/eller sensibilitetesnedsättning kvarstår.
• Håll kroppsdelen i hjärtnivån.
• Avväg analgetika mot risken att maskera kliniska tecken.
• Inget kyl eller ispackanbringande.
• Kontakta kärlkirurg vid behov.

Kliniskt klart kompartmentsyndrom: Utför fasciotomi omedelbart.
Vid osäkert status: Intramuskulär tryckmätning  (var god se ovan).

Fasciotomi, Allmänt

• Fasciotomi skall omfatta alla loger i den berörda extremiteten.
• Man får inte nöja sig med att göra subkutana fasciotomier utan långa hudsnitt bör läggas och såren ska lämnas öppna.
• Man kan senare oftast utföra sekundärsutur utan behov av delhudsplantat.

Fasciotomi, Underarm

• Lägg såväl volart som dorsalt snitt, varvid det förutom fasciotomi ofta även krävs carpaligamentklyvning.

Fasciotomi, Underben

• Lägg ett främre lateralt snitt och via detta öppnas främre och laterala logerna.
• Med ett medialt snitt öppnas såväl ytliga bakre som djupa bakre logen.
• Ett alternativ är att enbart lägga ett lateralt snitt och via detta öppna samtliga fyra logerna i underbenet, vilket då möjliggör en plattosteosyntes medialt i ett senare skede.

Fasciotomi, Hand och Fot

• Hand: Samtliga interosseusloger ska öppnas.
• Fot: Är inte meningsfullt att klyva då det operationstraumat i sig ger mer besvär.