Korsbandsskada, Bakre

BAKGRUND

Definition

Skada/ruptur av bakre korsbandet (lig. cruciatum posterius genus).

Epidemiologi

• Bakre korsbandsskada är mycket ovanligare än främre.² Bakre korsbandet skadas bara 1/10 så ofta som det främre.²
• Skadan är vanligast hos yngre och vanligare hos män.¹
• Hälften skadas under idrott, hälften vid trafikolyckor och mer än hälften har kombinationsskador.¹

Skademekanism

En bakre korsbandsskada orsakas vanligen av direktvåld mot tibias framkant, vilket tvingar tibia bakåt i förhållande till femur. Skadan ses vid t.ex. en trafikolycka där underbenet nära knäet slår i instrumentpanelen (instrumentbrädesskada) eller som idrottsrelaterad skada, vid hyperextensionsvåld.^1,2

Patoanatomi

Bakre korsbandet går delvis extraartikulärt vilket troligen är orsaken till att hemartros med svullnad inte alltid kommer snabbt, utan att svullnaden kan komma efter hand.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Ofta känner patienten som om något brister i knäet vid distorsionsvåld mot knäleden.¹
• Oftast mer diffus smärta och mindre grad av instabilitet än vid främre korsbandsskada.²

 

Tecken

Allmänt: Skadan missas ofta vid primärundersökningen då symtomen ofta är diffusa.² 
Inspektion: Oftast mindre svullnad än vid främre korsbandsskada.²
Rörelse: Översträckning i knäleden samt ökad utåtrotation av underbenet jämfört med det friska benet.²
Specifika tecken:

• Hängmattetecknet (sag sign): Underbenet ligger i en spontan bakre draglåda när patienten ligger avslappnad på rygg med knäleden böjd 70-90°.^1,2 
  • Observera att man kan förväxla denna spontana bakre draglåda med främre draglåda, då underbenet vid främre draglådetest dras från subluxerat läge till neutralposition.² 
• Bakre draglåda: Bakre sagitell laxitet/instabilitet vid 90° flexion.^1,2
  • Laxiteten indelas i grad 1, 2 och 3, beroende på hur stor sagitell rörelse mellan tibia och femur som påvisas.²
    • Grad 1: Ökad laxitet upp till 5 mm jämfört med friska sidan (lindrig).²
    • Grad 2: 5-10 mm laxitet jämfört med friska sidan (måttlig).²
    • Grad 3: Mer än 10 mm laxitet jämfört med friska sidan (uttalad).² Grad 3-skada är ofta kombinerad med andra allvarliga ligamentskador i knäleden.² 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Röntgen utförs för att utesluta skelettskada.¹ Ibland påvisas en avulsionsfraktur, där korsbandet har slitits loss från sitt fäste (avlöst benfragment) baktill på tibia.²

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT visar oftast korsbandsskadan och andra associerade skador.^1,2

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Det råder inget allmänt konsensus kring hur man bäst behandlar en bakre korsbandsskada.² En stor del av patienterna kan behandlas konservativt.^1,2

Akut Handläggning

Vid knädistorsion:

• Ge kompressionsförband/elastisk linda, analgetika och kryckor (vid behov).¹
• Remittera till fysioterapeut för styrke- och koordinationsövningar.¹
• Återbesök efter 2-4 veckor för uppföljning och ställningstagande till MRT.¹

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primär behandling, framförallt hos yngre högaktiva personer.²
Metod: Stabiliserande ortosbehandling som lyfter fram tibia till anatomiskt läge under läkningsfasen under minst 6-8 veckor.² Därefter 4-6 veckors rehabilitering, ofta med rörlig ortos.²
Rehab: Rörlighetsträning samt full belastning vid gång med successivt ökad styrketräning med stärkande hamstrings- och quadricepsträning samt koordinationsövningar.^1,2

• Knäbandage används för att stimulera proprioceptionen, alltså reflexmässig stabilisering.¹
• Patienten bör undvika aktiviteter där plötsliga stop och vridningar ingår.¹
• Patienten bör direkt börja träna med lårmuskelövning, speciellt styrketräning samt balansövningar såsom ettbensstående med stegrad svårighetsgrad från plant underlag till balansplatta.¹
• Patienten rekommenderas cykelträning 20 minuter dagligen.¹

Utfall: Behandlingen anses framgångsrik om det avslitna korsbandet läker fast mot den bakre kanten av tibia.²

Operativ Behandling

Indikation: Avulsion av bakre korsbandsfästet vid tibias bakkant med > 5 mm dislokation.²
Metod: Subakut operation med reposition och fixation av benfragmentet.²

Indikationer:

• Kombinationsskada (korsband, menisk och/eller kollateralligament).²
• Grad 3-skada med upprepad vikningstendens/klara instabilitetsbesvär i arbete, dagligt liv eller idrottsutövning.^1,2

Metod: Artroskopisk korsbandsrekonstruktion där man vanligen använder hamstringssenorna för stabilisering.²
Postoperativ behandling: Patienten erhåller ortos med ökande mobiliseringsgrad och samtidig sjukgymnastisk rehabilitering.¹
Utfall: Konvalescenstiden är lång, där rehabiliteringstiden efter operation ofta uppgår till 12 månader.^1,2 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Kvarstående laxitet: Oftast kan en idrottare hantera den kvarstående laxiteten. Dessutom kan en ortos i många fall under idrottsutövning underlätta aktiviteten.²

Prognos

Prognosen är oftast mycket god prognos vid en isolerad bakre korsbandsskada.¹ Många idrottare kan återgå till fortsatt idrottsaktivitet efter icke-operativ behandling.² Korttidsresultat efter operation är goda, men långtidsresultat är inte lika väl kända.²