Korsbandsskada, Främre (Barn)

BAKGRUND

Definition

Substansruptur av främre korsbandet

Epidemiologi

• Ruptur i ligamentsubstansen är mer sällsynt än avulsionsfraktur
• Rena/egentliga korsbandsrupturer är ovanliga hos barn yngre än 14-15 år
• Man har dock noterat en ökning av incidensen hos de lite yngre barnen och då framför allt hos idrottsaktiva flickor
  • Majoriteten av de främre korsbandsskadorna uppstår vid fotbollsspel och hälften av skadorna drabbade flickor

Skademekanism

Vridvåld, framför allt vid sporter som fotboll, basket, handboll och ishockey

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Vid uppkomst av skadan/traumat kan barnet ibland känna en plötslig instabilitet/subluxation, där knäet snabbt svullnar upp och det är omöjligt att fortsätta att spela (fortsatta med aktiviteten)
• Många av barnen berättar att ”det smällde till” i knäet eller att ”knäet vek sig”
• Efter det initiala traumat har patienten smärta vid gång och rörelse av knäet

Tecken

Inspektion: Hydrops (hemartros)
Palpation: Palpationsömhet över en ledspringa kan tyda på samtidig meniskskada (ses hos 40 %) eller collateralligamentskada
Rörelse/rörelseomfång: Positivt Lachman-test (bästa kliniska tecknet)

• Främre draglåda har risk för falskt negativa resultat och bör inte utföras. Dessutom är testet svårbedömt initialt p.g.a. muskelförsvar och smärta
• Pivot shift test är också ofta mer svårbedömd initialt p.g.a. muskelförsvar och smärta

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Vid tydliga symptom och status och avsaknad av misstanke om associerade skador är MRT inte nödvändigt för diagnos

Slätröntgen

Projektioner: AP, lateral, patellaaxial
Fynd: Ofta normal. Kan dock påvisa en eventuell avulsionsskada

Magnetresonanstomografi (MRT)

• Kan påvisa skadan. Dock har MRT visat sig ha sämre förmåga att påvisa intraartikulär patologi än hos vuxna
• Barn ≥ 9 års ålder med hemartros (eller med dislocerad osteokondral skada) ska samtliga genomgå subakut MRT inom 1 vecka för att verifiera diagnosen och utesluta osteokondrala skador³

Artroskopi

Ställer diagnos och är bästa undersökningen

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Elastisk linda och kryckor ges initialt
• Vid hydrops med svår smärta orsakad av ordentligt utspänd ledkapsel aspireras knäleden, vilket leder till symtomlindring och samtidigt gör att man kan se om det finns fettpärlor i blodet som talar för att en fraktur föreligger
• Högläge och gipskena och eventuellt kryckor
• Barn ≥ 9 års ålder med hemartros (eller med dislocerad osteokondral skada) ska samtliga genomgå subakut MRT inom 1 vecka för att verifiera diagnosen och utesluta osteokondrala skador³

Icke-operativ Behandling

Indikation: Isolerad ruptur av främre korsbandet, vilket inkluderar de flesta patienter
Metod: Rehabiliteringsträning under minst 3 månader (3-6 månader) som inkluderar fysioterapi och modifierade aktiviteter samt eventuellt ortos

• Det kan vara svårt att motivera ett barn att delta i den långa rehabiliteringen och att under den tiden avstå från idrott

Operativ Behandling

Indikation:

• Uttalad instabilitet trots konservativ behandling med fysioterapi (efter 3-6 månader), framför allt om barnet vill fortsätta med sin idrott
  • Uttalad sagitell instabilitet eller fortsatt subjektiv instabilitet och ”giving wayfenomen” där barnet tycker att knäet viker sig och är instabilt vid vissa rörelser som inträffar i vanligt vardagsliv men framför allt vid sport och idrott
  • Beslut om operation baseras på ålder (yngre barn tycks klara sig bättre än äldre) och graden av instabilitetsbesvär vid önskad aktivitetsnivå
• Barnet har en samtidig meniskskada 

Metod: Man brukar vänta med rekonstruktion till att patienten är att betrakta som färdigvuxen. Det finns beskrivet tre principiellt olika metoder för stabiliserande kirurgi hos barn, i.e. extraartikulära, intraartikulära epifysära, intra-artikulära transfysära metoder

• Allmänt: 
  • Skelettmogna barn: Barn med slutna eller näst intill slutna fyser (flickor cirka 14 år, pojkar cirka 15 år) behandlas med korsbandsrekonstruktion enligt samma principer som hos vuxna
  • Yngre barn: Ingen riktig konsensus finns. Det är inte helt klart om en rekonstruktion med borrkanaler som passerar fyser där kanalen fylls med transplantat verkligen ger en tillväxtstörning. Det finns dock operationsmetoder som kan användas vid höggradig instabilitet och som undviker att man korsar fyser 
    • I en översiktsartikel från Frank et al⁴ så konkluderar författarna att intraartikulär teknik som sparar fyserna (i.e. graftet fästs på något sätt endast i epifysen) fungerar bäst hos de yngre barnen. För de äldre, adolescenta, ungdomarna fungerar transfysär intraartikulär teknik bäst. Det som skiljer sig gentemot den metod som används på vuxna är att man håller borrkanalerna så små och vertikala som möjligt för att minimera tvärsnittsarean på borrkanalen i själva fysen
• Samtidig meniskskada: Det är rekommenderat att korsbandet opereras om det samtidigt finns en meniskskada som kan sutureras. Detta då det finns en stor sannolikhet för reruptur i en suturerad menisk i ett korsbandsinsufficient knä, då knäet måste vara stadigt för att skydda den lagade menisken

Postoperativ behanling: En del operatörer anlägger en ortos för att ha knäet stilla i 3 veckor då man tror att det går bättre om knäet får vara stilla under de första veckorna, då det tar flera veckor för en sena att läka fast i en borrkanal
Uppföljning: Barnet kan tidigast återgå till sportaktivitet (e.g. fotboll) 9 månader efter operationen

PROGNOS

Prognos

Många av barnet tycker att knäet fungerar bra efter rehabiliteringsträning. De flesta kan vara med i skolidrott och ägna sig åt de idrotter som de önskar