Ländryggssmärta, Akut

BAKGRUND

Definition

Akut smärta i den nedre delen av ryggen med en duration på mindre än 6 veckor.¹

Epidemiologi

• Vanligast drabbas individer i åldern 45-65 år, kvinnor oftare än män.¹
• Under ett år beräknas upp till 36 % av befolkningen drabbas av akut ryggskott. Prevalensen har beräknats ligga runt 20 % och livstidsincidensen upp mot 85 %.¹

Etiologi

Etiologin är okänd.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever plötslig eller gradvis insättande skarp, huggande, lägesrelaterad smärta i nedre delen av ländryggen. Smärtorna strålar ibland ner till sätesregionen, ljumskar, utsidan av höftregionerna och/eller diffust utmed baksidan av benen. Smärtan är svår och rörelsebetingad. Debut sker ofta i situationer där ryggen är dåligt muskulärt skyddad (lyft, nysning och hosta). Smärtdebut kan även ske när individen böjer sig eller roterar i ryggen. Ofta saknas dock utlösande faktor. Vissa positioner, som “psoasställning” (liggande på rygg med höfter och knän i 90° flexion) minskar smärtan. Patienten upplever även stelhet och låsningskänsla i ländryggen. Symtomen kan vara centrala, enkelsidiga eller dubbelsidiga.¹

Tecken

Inspektion: Eventuellt ses en smärtskolios, uträtad ländryggslordos, kontraherad paravertebral muskulatur.¹
Palpation: Palpationsömhet över muskulaturen och över spinalutskott (positivt springing test).¹
Rörelse: Rörelseinskränkning i ländryggen och rörelseutlöst ländryggssmärta.¹
Neurologisk undersökning: Neurologisk undersökning är vid akut lumbago normal men straight leg raising-test (SLR) kan vara falskt positiv (testet ger upphov till smärta i ländrygg och glutealt).¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

• Diagnosen ställs med hjälp av anamnes och status.
• Differentialdiagnostiska tillstånd bör beaktas om nattlig vilovärk, feber, smygande smärta, viktnedgång och svettningar förekommer.¹
• Cauda equina-syndrom måste uteslutas om vattenkastning och avföring är påverkad.¹

Prover

Urinsticka: Test av urin med urinsticka bör utföras för att utesluta njur- eller uretärsten och pyelonefrit.¹
Blodprover: Infektionsparametrar (SR, CRP, LPK) rekommenderas att tas vid viktnedgång, trötthet och feber. Hos äldre män kan det vara indicerat med prostataspecifikt antigen (PSA).¹ PSA tas dock sällan av ortopeder på akuten. 

Slätröntgen

Vid typiska symtom behöver man inte göra slätröntgen i akutskedet. Kvarstår ländryggssmärta mer än 1-3 månader bör man utföra röntgen. Dock är MRT en bättre undersökning.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indicerat vid kvarstår ländryggssmärta mer än 1-3 månader. Vid avvikande anamnes eller undersökningsstatus kan MRT bli aktuell tidigare.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Akut lumbago hos dem med tidigare tumörsjukdom, hos barn, efter trauma, vid UVl-symtom, vid gynekologisk sjukdom, prostatasjukdom eller vid ärftlighet för inflammatoriska sjukdomar bör utredning initieras för att utesluta specifika sjukdomar (infektion, malignitet eller inflammatoriska sjukdomar).¹
• Patienter med akut lumbago behöver inte remitteras till ortoped.¹ Akut lumbago behandlas icke-operativt.¹
• Det finns inga studier med hög evidensgrad som stödjer att kiropraktor, naprapat, osteopat eller massör kan påverka akut ryggsmärta.¹

Akut Handläggning

På akuten smärtlindras patienten initialt med peroral analgetika, beroende på hur ont patienten har. Vid kraftig smärta ges t.ex. paracetamol, NSAID, muskelavslappnande och eventuellt någon opioid. Vid utebliven förbättring, där patienten fortfarande inte kan resa på sig/mobilisera, ges subkutan eller intravenös opioid, t.ex. ketobemidon (Ketogan). Om detta inte heller ger effekt rekommenderas det att patienten läggs in för smärtlindring och mobilisering.¹ Om patienten smärtlindras på akuten kan patienten skickas hem och följas upp via vårdcentralen.

Icke-operativ Behandling

• Patienten bör uppmanas att undvika stillasittande, för att i stället genomföra vardagliga aktiviteter efter förmåga. Icke-ryggbelastande kroppsrörelser (promenader, stavgång, simning och cykling) lindrar ofta smärtan. Aktivitet medför att ryggbesvären försvinner snabbare.¹
• Patienten bör fortsätta eller snarast återgå till sitt arbete. Vid tyngre ryggbelastande arbete kan sjukskrivning krävas i 1-2 veckor.¹

Analgetika ges i det akuta skedet i form av paracetamol med eventuellt tillägg av NSAID. Vid svår smärta kan opioider och muskelavslappnande medel (benzodiazepiner, klorzoxazon) krävas under en kortare period.¹

Indikation: Vid kvarstående, oförändrad, smärta efter 1 vecka.¹
Mål: Aktivera patienten, rikta behandling mot det som förhindrar återgång till vardagliga aktiviteter och arbete.¹
Metod: Rörelseträning och stabiliseringsövningar och vid svår smärta kan akupunktur, transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), värmebehandling och kylbehandling. I vissa fall kan det vara nödvändigt att anpassa arbetsplats och/eller arbetsuppgifter. Patienten bör även erhålla ett förebyggande träningsprogram samt ett egenbehandlingsprogram.¹ 
Utfall: Det finns ingen evidens att någon specifik fysioterapi påverkar normalförloppet.¹ 

Operativ Behandling

Operativ behandling är inte indicerad vid behandling av akut ospecifik ländryggssmärta.¹

PROGNOS

Prognos

• Efter ett par dygn brukar den akuta smärtan att klinga av. Besvärsfrihet föreligger hos 60 % av patienterna inom 2 veckor och 90 % inom 3 månader. Återgång till arbete sker för 60 % av patienterna inom 1 månad och 90 % inom 3 månader. Recidiv är vanliga, speciellt första året.¹
• Kroniska ryggbesvär utvecklas hos 10 % av patienter med akut lumbago. Hög psykosocial belastning medför hög risk att utveckla kroniska besvär.¹