Ländryggssmärta, Kronisk

BAKGRUND

Definition

Kronisk smärta i den nedre delen av ryggen med en duration på mer än 3 månader.¹

Epidemiologi

• Prevalensen är 5-10 %.¹
• Debuten sker vanligen mellan 40-50 års ålder.¹
• Tillståndet är vanligare hos kvinnor än män.¹

Etiologi

Orsaken är multifaktoriell, där övervikt, trauma, tungt arbete, depression, ångest, rökning, fysisk inaktivitet, ålder, tidigare ryggbesvär, psykosocial situation och missnöje med arbetssituation inverkar på symtomen.¹

• Cirka 10 % av patienter som opererats för diskbråck i ländryggen utvecklar kronisk lumbago (“postdiskektomisyndrom”). Samma kliniska bild kan dock uppkomma hos diskbråckspatienter, som inte opereras (“postdiskbråckssyndrom”).¹

Patoanatomi

Smärtan kan uppstå från facettleder, intervertebraldiskar, muskulatur och andra mjukdelar.¹ Diskdegeneration tros vara en av de viktigare strukturella orsakerna. Det finns dock många individer med diskdegeneration som inte har ländryggssmärta.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Kronisk lumbago kan utvecklas efter akut lumbago/lumbago-ischias eller komma smygande. Patienten upplever att ländryggen är stel, svag, med trötthetskänsla, obehagskänsla, värk och/eller med bandformad smärta. Smärtan kan stråla ut i sätesregionen och/eller ut i ena eller båda benen. Smärtan föreligger i princip ständigt, även i liggande, men förvärras av sittande, stående, gående, vid lyft och vid vridrörelser. Patienten har därför svårt att vända sig i sängen och resa sig från liggande och sittande.¹ 

Tecken

Allmänt: Klinisk undersökning utförs som vid akut lumbago.¹
Neurologisk undersökning:  Avvikande neurologiska fynd förekommer inte vid kronisk ospecifik lumbago.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Klinisk bild och undersökningsstatus är avgörande om ytterligare utredning behövs.¹ Vid kronisk lumbago bör utredning ske med slätröntgen, laboratorieprover och MRT. I dag används allt mer MRT ländryggsöversikt direkt i stället för slätröntgen.¹

Prover

Blodprover tas för att utesluta maligna, inflammatoriska eller infektiösa tillstånd.¹ 

Slätröntgen

Röntgen bör utesluta metastaser, inflammatoriska sjukdomar, diskdegeneration, facettledsartros eller andra strukturella orsaker. Röntgen med sidobild som inkluderar speciella vridbilder bör ingå för att avslöja spondylolistes (kotglidning).¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT ska utesluta stressfraktur, spondylodiskit och tumör, metastaser, inflammatoriska sjukdomar, diskdegeneration, facettledsartros eller andra strukturella orsaker.¹

• Modic-förändringar: Detta är olika grad av signalförändring i disk och kotkropp beroende på ödem i kotorna ovanför och nedanför den sjuka disken samt sänkt vätskehalt i den drabbade disken.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Den primära behandlingen är icke-operativ.¹

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primär behandling.¹
Metod: Grundprincipen vid behandling är att ge råd/information och behandling som vid akut lumbago.¹

• Patienten bör vara så fysiskt aktiv som möjligt, undvika stillasittande och fortsätta arbeta.¹
• Funktionellt träningsprogram utformas av fysioterapeut med buk- och ryggmuskelträning samt konditionsträning. Ergonomisk rådgivning och hjälp med att anpassa arbetsplats och/eller arbetsuppgifter ingår, ofta i samarbete med företagshälsovården.¹
• Patienten kan vid behov använda paracetamol och/eller NSAID. Till natten kan en låg dos muskelavslappnande medicin (bensodiazepiner) minska symtomen. Det är bättre att använda farmakologisk behandling för att klara vardagliga sysslor och att träna, än att undvika medicin och inte kunna träna och vara aktiv.¹
• Det saknas studier med hög evidensgrad som stödjer att kiropraktor, naprapat, osteopat eller massör kan påverka kronisk ryggsmärta.¹

Operativ Behandling

Indikation: Patienter med svår kronisk ländryggssmärta, där strukturerad rehabilitering under minst 6 månader inte har medfört acceptabelt status samt där radiologisk undersökning visar 1 eller 2 isolerade degenerativa ländryggssegment, med diskdegeneration, disksänkning och på MRT ofta Modic-förändringar.¹

• Operativ behandling bör endast ske i undantagsfall, och först när alla andra behandlingsmetoder har prövats utan tillräcklig effekt.¹

Metod: Vanligen utförs posterolateral fusion (steloperation), med eller utan intern fixation eller interkorporal fixation (där själva disken exstirperas och ersätts med en benplugg eller med ett implantat).¹

• lnterkorporal fixation kan ske via en rad olika tekniker som anterior lumbar interbodyfusion (ALIF), transforaminal lumbar interbodyfusion (TLIF), posterior lumbar interbodyfusion (PLIF) eller lateral Iumbar interbody fusion (LLIF). Avsikten med interkorporal fixation är att uppnå en stabilare fusion än vid posterolateral fusion och att erhålla en bättre lordos och normaliserad sagitell balans. Ett alternativ är att använda diskproteser, där disken ersätts med en artificiell disk. Denna metod har dock inte kunnat visa övertygande fördelar.¹

Utfall:

• Fusion är kontroversiellt då det vetenskapliga underlaget som stödjer operationens långtidseffekt är svag. Ett antal randomiserade kontrollerade studier har, förutom ökad risk för komplikationer vid kirurgi, vid långtidsuppföljningar inte funnit någon tydlig evidens till förmån för steloperation jämfört med icke-operativ behandling.¹ 
  • Fusionsoperation leder till bra 2-årsresultat hos cirka 70 % av patienterna, men långtidsprognosen är osäker och i studier inte bättre än icke-operativ behandling.¹
• Efter operation utvecklar 15 % degeneration i intilliggande segment (adjacent segment degeneration). Smärtan återkommer då ofta.¹

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Många patienter utvecklar livslång värk och stelhet i ländryggen (även om symtomen ofta förbättras över tiden).¹

Prognos

Långtidsprognosen för patienter med kronisk ospecifik ryggsmärta är oavsett behandling dålig. Patienter som har haft ländryggssmärta mer än ett år återgår sällan till tidigare arbete.¹