Legg-Calvé-Perthes-sjukdom (Barn)

BAKGRUND

Definition

Idiopatisk juvenil avaskulär osteonekros av caput femoris (proximala femurepifysen) hos barn.^1-3,5

Epidemiologi

• Tillståndet har en incidens på cirka 0,8-0,9 %.^1-3,5
• I 10-15 % av fallen är tillståndet bilateralt.^1-3,5
  • I dessa fall är tillståndet vanligtvis asymmetriskt och uppstår sällan samtidigt.³
• Vanligare hos pojkar (M:F=4-5:1)^2,5 och debuten sker vanligtvis mellan 4-9 års ålder (i 80 % av fallen).^1-3
  • Ofta pojkar med fördröjd skelettmognad som är väldigt aktiva.³
  • Kan dock förekomma mellan 2-18 års ålder.^1,5
• LCP diagnostiseras oftare i urbana områden jämfört med landsbygdsområden.²
• Vissa folkgrupper verkar ha en benägenhet för tillståndet. Det finns en högre incidens (över genomsnittet) hos asiater, inuiter, och centraleuropéer
  Det finns en lägre incidens (under genomsnittet) hos australiensiska urinvånare, indianer, polynesier och afroamerikaner.²
• Mellan 1,6-20 % av fallen har familjeanamnes.²
• En association mellan LCP och ADHD har rapporterats i 33 % av fallen.² 
• En ökad incidens finns hos patienter med låg födelsevikt.³
• Patienterna har vanligtvis omoget skelett, med fördröjd benålder i 89 % av fallen.²

Etiologi

• Okänd etiologi. Mest sannolikt multifaktoriell genes.^1,2 
  • Föreslagna etiologier inkluderar mutationer i typ-2 kollagen, onormala IGF-1-åtgärdsbanor samt olika typer av trombofili.²
• Barn med detta tillstånd brukar ha en skelettålder som är reducerad med cirka 21 månader jämfört med den representativa normen.¹

Patogenes

Allmänt: Olika teorier för patogenesen har lyfts fram^1,2:
Vaskulär genes:

• Inom den relevanta åldersgruppen sker blodförsörjning till caput femoris via retinaculakärlen. Kärlen löper ut från ledkapseln, ner längst collum där de är väldigt utsatta. Det finns anatomiska variationer av kärlsträckan (variationen är större hos pojkar).¹
• Hypotesen är att ett ökat hydrostatiskt tryck i höftleden (p.g.a. synovit eller intraartikulär blödning) skadar blodförsörjningen genom retinaculakärlen
• Upprepade ischemiska nekroser följda patologiska frakturer kan ge en Perthesbild.¹
• Det onormala caput femoris (försvagat av ischemi) kan deformeras när dess mekaniska styrka överträffas av belastningskrafter på höftleden. Denna deformitet kan så småningom remodelleras med läkning och revaskularisering.²

Koagulationsfaktorer:

• Man har i vissa studier påvisat protein C-defekter hos barn med Perthes. Dessa har dock inte kunnat bekräftas i andra studier.¹

Brosksjukdom:

• Då de flesta Perthespatienter har en fördröjd skelettmognad och det är förmodat att det finns en defekt i det epifyseala brosket.^1,2
• Histologiskt ser man en disorganisation av hypercellularitet och fibrillering.²
• Det finns förslag gällande mutation i typ 2 kollagen och abnormal somatomedin C bana.²

 

Klassifikation

Flertal indelningar/klassifikationer finns. Det inget LCP-klassifikationssystem som kan tillhandahålla en proper prognos innan begynnandet av deformitet². Tillståndet kan klassificeras med utgångspunkt från:

• Vilket stadium tillståndet befinner sig.
• Vilken utsträckning caput är engagerat i tillståndet.
• Graden av lateralisering av caput.

Denna indelning bygger på röntgenologiska förändringar och dela in i fyra stadier (enligt Waldenström)^1,2

Waldenström-klassifikation2,4
Stadium	Röntgenfynd
1. Initialstadium	Tidiga röntgenfynd är sklertisk, liten proximal femoral ossifikationskärna (p.g.a. epifysen inte kan öka i storlek)2 Ökat medialt fritt utrymme (avståndet mellan teardrop och caput femoris)2  Eventuellt halvmånetecken vid detta stadie3
2. Fragmenteringsstadium	Genomsnittstiden är 1 år2 Segmental kollaps (resorption) av caputs epifys med ökad densitet av epifysen2 Varierande mönster av klarhet ses i epifysen4 Segment (pelare) av caput avgränsas4 Caput kan bli plattare och bredare4 Metafysära förändringar återgår till urprunglig form4 Acetabulumkonturen kan förändras4 Klassifikation av laterala pelaren baseras på detta stadium3
3. Reossifikationsstadium	Genomsnittstiden är 3-5 år2 Nekrotiserat ben resorberas med efterföljande reossifikation av caputs epifys2 Epifysen blir homogen4
4. Remodelleringsstadium	Caput femoris är helt reossifierad och remodelleringen börjar när caputs epifys är helt reossifierad2,4 Caput remodellerar till skelettmognad4 Acetabulum remodellerar också4

Allmänt: 

• Innebär hur stor utsträckning caput är engagerad. Grad av caputengagemang ger en möjlighet att klassificera sjukdomens svårighetsgrad, något som påverkar behandling samt prognos.⁵ 
• Denna indelning ger en möjlighet att klassificera tillståndets svårighetsgrad, vilket hjälper till vid val av behandling samt bedömning av prognos.
• De två främsta klassifikationerna använt är Catterall och Herring¹, men den mest prognostiska klassifikationen vi har i nuläget är Herring.³ 

Herring-klassifikation (lateral pelarklassifikation): 

• Frontalbilden (bäckenröntgen) indelas i tre pelare, där gränsen utgörs av demarkationen mellan central sekvester och resterande epifys där en lateral pelare utgör 15-30 %, en central 50 % och en medial 20-35 % av caput, detta under fragmenteringsstadiet.³
• Fördelen med Herring-klassifikation är att det korrelerar starkt till LCP-prognosen men nackdelen är den slutliga klassifikationen inte kan fastsällas vid den initiala undersökningen.² 
• Herring grupp B/C la man till senare på den ursprungliga 3-gruppsklassifikationen.²

Herring-klassifikation (Lateral Pelarklassifikation)
Herring grupp A	Har inget engagemang av laterala pelaren. Höjden är och densiteten är bevarad1,2 Vanligtvist väldigt god prognos3	Klicka för större bild:
Herring grupp B	Mer än 50 % av pelarens höjd är bevarad1,2 God prognos hos unga patienter (< 6 år) men sämre hos äldre3
Herring grupp B/C	Intakt men dåligt mineraliserad lateral pelare och de fall där exakt 50 % av dess höjd kvarstår1,2 Den laterala pelaren är snäv (2-3 mm bred)2,3
Herring grupp C	Mindre än 50 % av pelarens höjd är bevarad1,2 Dålig prognos i alla åldersgrupper3, detta oavsett behandling och sjukdomsdebut2

Catterall-klassifikation: Baserat på graden av fragmentering/involvering av epifysen. Då denna klassificering uppvisar relativt dålig inter- och intra observationsöverensstämmelse, har man allt mer gått över till det enklare och säkrare klassifikationssystemet som föreslagits av Herring^1,2

Catterall-klassifikation2
Grupp 1	Anteriora delen av caput är involverad
Grupp 2	Anteriora och centrala delarna av caput är involverade
Grupp 3	Det mesta av caput är involverat, dock är epifysens posteromediala hörn bevarad
Grupp 4	Total involvering av caput

Lateralisering av caput mäts dels genom acetabulum-caput-index (delen innanför acetabularkanten) och dels genom Reimer-index (delen innanför acetabularkanten). Vidgning av mediala ledspalten är också tecken på lateralisering.¹

Differentialdiagnoser

Andra diagnoser att ha i åtanke^1,2

• Septisk artrit
• Osteomyelit
• Tuberkulos
• Juvenil reumatoid artrit
• Sicklecellanemi
• Gaucher-sjukdom
• Lymfom
• Hypothyreos
• Coxitis simplex
• Skelettdysplasier. Tänk på skelettdysplasier vid simultan bilateral Perthes (spondyloepifyseal och multipel epifyseal dysplasi). Röntgen av epifyser vid  knäleden och handleden samt ryggen ger diagnosen^1,3

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Hälta, vanligen kombinerad med intermittent smärta i ljumske, lår eller ner mot knäled.^1,2,5
• Besvären kommer oftast smygande. Barnet kan ha haft besvär i flera månader innan man uppsöker vård.^1,2,5
• Symtomen kan bero på mängden belastning, där smärtan minskar i vila och ökar vid ökad aktivitet.^1,5
• Ibland kan patienterna ha en anamnes på tidigare viros.²

Tecken

Inspektion:

• Barnet har en onormal gång (antalgisk gång och/eller Trendelenburggång).²
• I senare skede finner man även flexions-adduktion kontraktur och lätt hypotrofi/atrofi av låret.^1,2,5
• Benlängdsskillnad kan förekomma och är vanligen mild och uppstår p.g.a. caputkollaps.²
• Ledsvullnad kan förekomma (från synovit).

Rörelse/rörelseomfång: Inskränkt höftrörlighet med minskad abduktion och inåtrotation kan noteras^1-3. Minskad inåtrotation är ofta det första tecknet.¹

• Graden av rörelseinskränkning beror på sjukdomsstadiet.²

Tester: 

• Positivt Trendelenburg-tecken.^1-3,5

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

• Diagnosen misstänks kliniskt och verifieras med röntgenundersökning.
• Detta är en uteslutningsdiagnos.²

Slätröntgen

Projektioner: Frontal-, lateral- och Lauenstein-bild.
Fynd: Röntgen verifierar diagnos, men det kan ta 1-2 månader innan fynd uppträder på röntgen.^1,5

• Det tidigaste fyndet är en relativ minskning av kärnstorleken samt ökad ledspringa.^1,5
• Därefter uppkommer en subkondral uppklarning som ses bäst på en Lauensteinbild (frontal bild i grodläge). Detta följs av en sklerosering och fragmentering av caput.^1,5
• Slätröntgen kan ibland visa ett “halvmånetecken”, som representerar en subkondral fraktur.³
• Gångjärnsfenomen uppstår vid abduktion då caput inte glider in i acetabulum utan subluxerar (hinge abduction). En inbuktning i kaput kan då uppkomma där acetabulum trycks mot caput.⁵

Scintigrafi

Kan visa förändringar tidigare än slätröntgen, men är ospecifikt.^1,5

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan visa tidiga tecken på nekros och formen av caput samt hur fysen och ledbrosket påverkas av tillståndet. Dock ger slätröntgen tillräckligt med information för att kunna handlägga och följa en behandlingsstrategi.^1,2,5

Artrografi

• Dynamisk artrografi kan användas vid operationstillfället för att verifiera graden av korrektion vid femoral eller bäcken osteotomi.²
• Kan också användas för att identifiera graden av höftdeformitet och gångjärnsfenomen.²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Specifik behandling saknas^1,5. Det finns ingen konsensus, vare sig operativt eller icke-operativt.^1,2,5
• Behandlingsmålet är att uppnå en sferikal caput och ledkongruens för att minska risken för artros. När sjukdomen är utläkt ska deformeringen vara så minimal som möjligt. Man ska alltså försöka att förhindra att caput deformeras.^1,2,5
  • Behandlingen går ut på att hålla caput i acetabulum för att optimera formningen av den mjuka caput och minimera deformiteten av caput.
• Patienten kontrolleras kliniskt och röntgenologiskt under sjukdomens aktiva fas med 4 månaders intervall.^1,5
• Behandlingstyp delas in i tre åldersgrupper och ovannämnda klassifikation.¹
  • Små barn (< 5-6 år):
    • Barn < 6 år utan total kollaps av laterala pelaren kan generellt behandlas icke-operativt.²
  • Medelstora barn (5-8 år):
    • Det är oklart om någon specifik kirurgisk behandling har någon fördel hos bar 6-8 år vid debut.²
  • Stora barn (> 8 år): 
    • Barn > 8 år verkar ha mer nytta av kirurgisk behandling om den leder till innelustning (containment) av caput femoris. Detta är framför allt sant vid Herring B och B/C.²
• Herring beskrev en behandlingsplan baserat på ålder och klassifikation.

Handläggning beroende på Åldersgrupp
Små barn (< 5-6 år)	Allmänt krävs ingen specifik behandling
Medelstorabarn (5-8 år)	Herring A: Ingen specifik behandling Herring B och B/C: Mer aktiv behandling kan vara aktuell
Stora barn (> 8 år)	Operation

Icke-operativ Behandling

• En metod för att uppnå inneslutning (containment) är gips eller ortos där höften är i en abducerad och inåtroterad position.²
  • Detta kan uppnås med petrie-gips och abduktionsortoser.²
  • Gips och ortos har dock inte visat sig vara till nytta vid en stor prospektiv studie.
• I reossifieringsstadiet har man även rekommenderat markeringsbelastning/avlastning med t.ex. kryckor.²
  • Partiell avlastning med kryckor 1-2 dagar till flera veckor kan lindra symtomen.³
• Studier är pågående gällande bisphosphonater och dess användbarhet inom LCP.²
• Rörelseomfånget kan underhållas med traktion, muskelfrisättning, Petrie-gips eller kombination av dessa.³

Prognosen är oftast utmärkt i denna åldersgrupp, varför det inte krävs någon specifik behandling. Barnet får anpassa aktiviteten efter besvären, då episoder med rörelseinskränkning och hälta och smärta föreligger. NSAID kan provas under en kort period med kraftigare besvär.^1,3,5

Operativ Behandling

Initial operativ behandling:

• Operativ inneslutning av caput kan nås femoralt, från acetabularsidan eller båda.²
• Inneslutning av femur kan uppnås med en proximal femoral varusosteotomi.²
• Inneslutning genom acetabulum kan uppnås genom en omdirigerande osteotomi (Salter, trippel), acetabuloplastik (Dega, Pemberton) eller acetabulär försträkningsprocedur (shelf-artroplastik).²
  • Shelf-osteotomi görs för att förebygga lateral subluxation och lateral epifysöverväxt.³
• Vissa behandlingscenter förespåkar även höftarthrodiastas (via en extern fixation) i 4-5 månader.^2,3

Räddningsprocedur:

• Indicerat vid väldigt dålig ledkongruens. Behandlingsmålet är att lindra symtomen och återställa stabilitet.²
• En abduktion-extension proximal femurosteotomi.²
  • Femoral valgusosteotomi gör gångjärnsfenomen (gångjärnsabduktion).³
• Bäckenosteotomi (Chiari-osteotomi, shelf-arthroplastik, shelf-acetabuloplastik [labrumsupport]) kan också vara användbara², framför allt för höfter som inte längre kan inneslutas.³

Herring A: Behandlas icke-operativt, i princip enligt ovan som små barn (< 5 år) då prognosen är god.^1,5
Herring B och B/C: Kräver mer aktiva och/eller invasiva åtgärder.

• Behandlingsmål: Bibehålla/förbättra rörelseomfånget i höften för att framför allt undvika en adduktionskontraktur som kan leda till ett gångjärnsfenomen (“hinge abduktion”)..^1,5
• Allmän behandling:
  • I första hand är det aktuellt med rörelseträning, eventuellt med fysioterapeutisk hjälp.^1,5
  • I svårare fall kan en period med sträckbehandling bli aktuell, liksom en adduktortenotomi.^1,5
  • Det finns ingen tydlig evidens att operation skulle vara fördelaktigt i laterala pelarklasserna.²
• Inneslutningsprincipen (containment-principen): Innebär en centrering av caput djupt in i acetabulum.^1,5
• Behandlingen går ut på att det mjuka caput ska avlastas och centreras djupt i acetabulum och på så sätt “formas” inne i acetabulum, så att slutresultatet blir en så kongruent led som möjligt.¹
  • Denna behandlingsprincip kan uppnås med ortoser eller gipsning med benen i abduktionsställning eller via operativa ingrepp som proximal variserande femurosteotomi eller bäckenosteotomi enligt Salter.^1,5
    • Behandlingen med ortoser/gips används allt mindre.¹
    • Vid femurosteotomi eftersträvar man att få en så stor del av caput som möjligt täckt av acetabulum, vilket sker vid en CD på cirka 115° och en anteversionsvinkel på cirka 20°. Före ingreppet bör man kontrollera i vilken abduktion caput är täckt av acetabulum. Ingreppet utföres som en variserande, extenderande lateral öppna-upp-osteotomi med cirka 20° varisering och 20° extension.¹
    • En samtidig utåtrotationsosteotomi för att korrigera en eventuell utåtrotationskontraktur är meningslös, då den inte leder till att caput roteras in i acetabulum utan enbart resulterar i en ökad utåtrotation av benet. Alternativet till femurosteotomin är att utföra en Salterosteotomi på bäckenet för att öka täckningen av caput. Vilket av ingreppen som är bäst är oklart.¹
    • Trycket i höftleden anses bli mindre i höftleden vid en femurosteotomi, men ingreppet leder också till en viss benförkortning och kranialisering av trochanter major.¹
    • Salterosteotomin har fördelen att den kan tänkas stimulera till ökad utveckling av acetabulum. Femurosteotomin är förmodligen den mest använda, även om långtidsuppföljning med komparabla material saknas.¹
    • I Malmö utför man femurosteotomi när Reimer-index börjat bli > 20 %.¹

Herring C: Behandlingen är mera kontroversiellt, då man riskerar att slutresultatet blir samma oavsett behandling. Vanligen används samma principer som för Herring B och B/C.^1,5

Herring B, B/C och C: Överväg alltid operation för att skapa containment för Herring B-,B/C- och C-klasser.^1,5
Kraftigt lateraliserat caput:

• Tillståndets tidiga stadium: Man kan överväga att enbart öka den kraniella täckningen av caput med en “shelf-operation” på acetabulum. Caput är då fortfarande mjukt och kan remodelleras så att en kongruent led uppkommer utan påtaglig gångjärnsfenomen.^1,5
• Tillståndets senare stadier: Deformiteten är permanent, varför man då får inrikta sig på ingrepp som förbättrar funktionen, som exempelvis ett gangjärnsfenomen föreligger. Vid ett sådant kan höften ha en relativt god flexion och extension men upphävd rotation. Problemet är en ofta påtaglig adduktionskontraktur, som är mycket besvärande. Denna får åtgärdas med en valgiserande proximal femurosteotomi.^1,5

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Allmänt: Komplikationer som tillkommer är instabilitet av höftled, rörelseinskränkning, kronisk smärta, och även eventuell osteoartrit.
Artros: Sfärisk form på caput och kongruens i leden minimerar risken av osteoartrit. Efter 40-årsåldern brukar dock artrosrelaterade besvär debutera. Behandlas med höftplastik.¹
Benlängdsskillnad: Kan uppstå i de svårare fallen.¹ Uppkommer en benlängdsskillnad på > 2 cm utförs mot slutet av tillväxten fysiodes på den friska sidan.^1,5 Efter 40-årsåldern brukar artrosrelaterade besvär motivera höftledsprotes.⁵
Femoroacetabular inklämning (FAI):

• Deformitet av caput femoris kan leda till FAI. Kan behandlas med kirurgisk luxation och proximal femurosteokondroplastik.²
• En överridande trochanter major och kort collum femoris kan också leda till FAI. Behandlingen kan vara intertrochantär valgusosteotomi och kirurgisk luxation med relativ förlängning av collum femoris.²

Acetabulumdysplasi: Kan behandlas med periacetabulär osteotomi vid grav dysplasi eller instabilitet.²
Osteochondritis dissecans: Som uppstår efter LCP kan kräva behandling vid symtom eller om lesionen är instabil.²

Prognos

• Generellt, ju yngre patienten är vid diagnostillfället desto bättre prognos^1,2 Små barn under 5 år har utmärkt prognos.⁵ Prognosen blir gradvis sämre ju äldre barnet är.⁵
  • Även patienter med relativt uttalade förändringar klarar sig ofta relativt bra i många år.^1,5
• Dåliga prognostiska faktorer är:
  • Lateralisering av caput med ett Reimer-index > 20 %¹ eller ett acetabulum-caput-index < 80 %⁵.
  • Catteralls risktecken, ju fler desto sämre.^1,3
  • Gångjärnsfenomen.^1,5
  • Barn äldre än 8 år med involvering enligt Herring B och Herring B/C.^1,5
  • Alla patienter tillhörande Herring C.^1,5
  • Markant rörelseinskränkning som är bestående.^1,5
• Deformiteten av caput korrelerar med långtidsprognosen. Svårighetsgraden av deformiteten vid skelettmognad (enligt deformitet och graden av höftledens kongruens vid mognad [enligt Stulberg]) korrelerar med risken för förtidig artros.²
  • Risken för artros är låg (0-16 %) om caput femoris är sfärisk (klass 1 och 2).
  • Risken för artros är hög (58-78 %) när caput är icke-sfärisk (klass 3-5).
• Vid en längre uppföljning (> 45 år) påvisades en markant försämring i höftfunktionen där endast 40 % av patienten behöll en bra höftfunktion meddan 60% var i behov av artroplastik (p.g.a. svåra smärtor och dålig höftfunktion).

Catteralls Risktecken1,2
Tecken som indicerar ett mer allvarligt sjukdomsförlopp
1	Gage-tecken (radiolucens i form av ett V i laterala segmentet av epifysen) En lokal resorptionsfläck i kantenavlaterala fragmentet och angränsande metafys. Representerar ett mjukt ställe i epifysen
2	Kalcifikation lateralt om epifysen Lateralt om fysen belägen kalktät fläck representerande ett parti av epifysen som i samband med kollaps dislocerats anterolateralt
3	Lateral subluxation av caput Lateralisering av caput anterolateralt. Även en relativt liten subluxation innebär att en avsevärd del av caput inte understöds av acetabulum
4	Horisontell fys
5*	Diffus metafysreaktion (urkalkning, cystor). Tecken på svaghet i metafysen, där påfrestning kan ge infraktion och prolaps av fysen
*Lade till senare till de ursprungliga fyra tecken som beskrivs av Catterall