Ligamentskada, Lateral, Fotled

BAKGRUND

Definition

Lateral ligamentskada i fotleden, även kallat fotledsdistorsion.

Epidemiologi

• Vanligaste idrottsskadan generellt. Lateral ledbandsskada i fotleden utgör 20-25 % (13-56 %⁴) av alla idrottsrelaterade skador,³ där 15-20 % av alla skador uppstår i fotboll, handboll, volleyboll och ofta högre förekomst i basket.²
• Frekvenstopp i 15-25 års ålder.
• Lika vanlig på höger som på vänster sida.
• Isolerad skada på lig. fibulotalare anterius (FTA) förekommer i ungefär 67-87 %^2,4 av fallen och en kombinerad skada med lig. fibulocalcaneare (FC) i ytterligare 20 %.^2,4
• Kombinationsskador är vanligare om man haft tidigare fotledsskada, ger mer svullnad och ömhet.
• Upp till 40 % av patienterna får tillfällig intermittent smärta ett år efter att skadan uppstå.

Relevant Anatomi

Anatomiskt består fotleden av ledytorna mellan talus, tibia och fibula. Skelettkonfigurationen är stabil, speciellt på medialsidan, men något mer instabil på lateralsidan, speciellt då foten rörs i plantarflexion. Ledbanden är också starkare på medialsidan än på lateralsidan. Följande ledband stabiliserar fotleden på utsidan:

• Ligamentum fibulotalare/talofibulare anterius (FTA/TFA): Är ett smalt, relativt långt ledband.⁴
• Ligamentum fibulocalcaneare/calcaneofibulare (FC/CF): Ligger under peroneussenskidan, från fibula snett bakåt och nedåt.⁴
• Ligamentum fibulotalare/talofibulare posterius (FTP/TFP): Det starka ligamentet FTP ligger baktill och skadas sällan. Skador på detta liga-ment är dessutom svåra att diagnostisera.⁴

Skademekanism

De flesta skador (85 %) sker genom inåtrotation-supination samt plantarflexion.^1-4 Skademekanismen och det exakta ligamentet som skadas beror på fotens läge och kraftens riktning.

• Plantarflexion och inversion: Ligamentum talofibulare anterius (FTA/TFA) skadas initialt och därefter ligamentum calcaneofibulare (FC/CF).
• Dorsiflexion och inversion: Skadan är vanligtvis isolerad till lig. calcaneofibulare.
• Dorsiflexion och utåtrotation: Skadan kommer troligen att involvera syndesmosligamenten.
• Dorsiflexion och inåtrotation: Syndesmosligamenten och i synnerhet ligamentum tibiofibulare posterius (FTP/TFP) och inferiora tibioafibulära ligamentet skadas.

Patoanatomi

• Lateral ligamentskada är vanligast, därefter kombinerad lateral-medial-skada.
• Lig. fibulotalare anterius (FTA) är svagast och är vanligaste skadelokalisationen och står för 2/3 av de akuta laterala ligamentskadorna i fotleden.³ Nästan alla är totalrupturer (partiella skador är sällsynta). Sned rörelseaxel i fotleden gör lateralsidan mer utsatt.
• I 1/3 drabbas både FTA och lig. calcaneofibulare (CF/FC).³
• Isolerad skada på lig. talofibulare posterius (FTP/TFP) är sällsynt.³
• Mediala skador är ovanligare då lig. deltoideum är ett av kroppens starkaste ligament.
• Främre syndesmosligamentet kan skadas men ses ofta med samtidig fraktur.

 

Klassifikation

Sker efter anatomisk lokalisation samt allvarlighetsgraden.

Klassifikation av Lateral Ligamentskada av Fotleden
Mild fotledsdistorsion	Patienterna har minimal funktionell förlust Ingen hälta Minimal eller ingen svullnad Palpationsömhet Smärta vid reproduktion av skadedelsmekanismen (e.g. supination)
Måttlig fotledsdistorsion	Patienterna har måttlig funktionell förlust Oförmåga att hoppa eller stå på tå på den skadade fotleden Hälta vid gång Lokaliserad svullnad med palpationsömhet
Kraftig fotledsdistorsion	Diffus ömhet och svullnad Patienten vill inte belasta på benet
Det här systemet definierar inte de specifika ligamenten som är inblandade.

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever, vid akut fotledsdistorsion, omedelbar smärta och svårighet att stödja på foten och snabbt därefter även kraftig svullnad lateralt i fotleden.^2,3 Ibland upplevs även en omedelbar “smäll” som kommer från fotleden.¹

Tecken

Inspektion: Kraftig svullnad (hematom) lateralt om fotleden utan felställning, redan inom en timme. Svullnaden uppstår p.g.a. blödning i den skadade vävnaden.⁴ Ett sänkningshematom kan ibland ses efter något dygn till  några dagar som spridit sig neråt på utsidan av fotranden, ner mot tårna.³
Palpation: Distinkt palpationsömhet över ligamentet alternativt ligamentfästen, speciellt framför och eventuellt under laterala malleolen.⁴ Det är dock smart att palpera mediala malleolen först, sedan fibula längs posteriora kanten proximalt till distalt (eftersom lig. FTA ligger anteriort). I enstaka fall kan kontinuitetsavbrott palperas i ligamenten.⁴

• Achillessenruptur bör uteslutas.
• Syndesmos- och fysskador får inte förbises.
• Palpera proximala fibula för att utesluta Maissoneuve-fraktur.

Rörelseomfång: Rörelsesmärtor, nedsatt rörlighet och svårighet/oförmåga att belasta foten.^1-3 
Specifika tester: Stabilitetsprövning med draglådetest och inåtvridning (supination) i fotleden kan vara svår att genomföra på grund av smärta. Testerna är dock inte så viktiga att genomföra aktu, eftersom graden av instabilitet inte förändrar behandlingen.³

• Syndesmostest: Klämtest (kompressionstest) diafysärt på underbenet leder till indirekt smärta i fotleden. Tyder på skada på främre syndesmosen.
• Utåtrotationstest: Utförs med knäet i 90° flektion. Undersökaren utåtroterar (lateralroterar) foten, vilket orsakar smärta när tibia och fibula tvingas isär (testar nedre syndesmosen). Ibland kan man notera ökad rörlighet i syndesmosen.
• Laxitetstest: Sida-till-sida-dragning leder till förskjutning i sidled.
• Stabilitetstest: Främre draglåda med 10° plantarflexion. Ofta inte konklusivt vid akuta skador då graden av instabilitet dels är svårbedömd akut p.g.a. smärta och dessutom inte påverkar vare sig behandling eller långtidsresultatet. Bör reserveras vid kroniska besvär.⁴
• Ottawa-modellen/kriterierna: Genom noggrann palpation försöker man avgöra vilka strukturer som skadats och utesluta behandlingskrävande skelettskada.

Ottawa-kriterierna
Röntgenundersökning är endast indicerad om det föreligger smärta runt malleolerna och något av följande	Klicka för större bild:
Palpationsömhet längs posteriora delen av laterala malleolens distala 6 cm eller Palpationsömhet längs posteriora delen av mediala malleolens distala 6 cm eller Oförmåga att belasta foten fyra steg
Röntgenundersökning är endast indicerad om det föreligger smärta i mellanfoten och något av följande
Palpationsömhet över proximala delen av metatarsale 5 eller Över os naviculare eller Oförmåga att belasta foten fyra steg
Ottawa-kriterierna ska inte användas i följande situationer
Barn < 18 år Intoxikation Multipla smärtsamma (distraherande) skador Graviditet Skallskada Neurologiska bortfall

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen kan med god säkerhet ställas vid klinisk undersökning och röntgenundersökning är nödvändig enbart för att utesluta fraktur om sådan misstänks.⁴

Slätröntgen

• Barn bör alltid röntgas och även (biologiskt) äldre patienter. Alla andra behöver inte röntgas om de inte är palpationsömma över laterala eller mediala malleolerna (Ottowa-reglerna har hög sensitivitet). Dock röntgas väldigt många ändå för att utesluta fotledsfraktur.
• Röntga hela underbenet (för hög fibulafraktur) vid suspekt syndesmosskada, så som palpationsömhet över proximala fibula.
• Skador/fraktur (förutom laterala och mediala malleolen) som måste uteslutas vid en eventuell röntgen:
  • Basis ossis metatarsi 5.
  • Os naviculare.
  • Processus anterior calcanei.
  • Processus lateralis calcanei.
  • Processus lateralis tali.
  • Os trigonum.
  • Talusdomen (osteochondrosis/osteochondritis dissecans).
  • Processus posterior tibiae.

 

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT är inte indicerat akut. Kan vara indicerat vid misstanke om osteokondral skada eller kvarvarande besvär > 3 månader.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

Primär handläggning: PRICE (protection [skydda], rest [vila], ice [kyla], compression [tryck], elevation [högläge]). Bör inledas inom minuter efter skadan, vilket minskar svullnad och förkortar rehabiliteringstiden.

• 1. Tryckförband (maximalt utdragen elastisk linda) i 20-30 minuter. Tryckförbandet syftar till att minska svullnad och blödning.³
• 2. Högläge (60 cm över hjärtats nivå).
• 3. Kompressionsförband (halvt utdragen linda [Dauerbinda]).
• 4. Eventuellt i kombination med kyla/is. Kylan minskar främst smärtan.³

Icke-operativ Behandling

Indikation: Akut fotledsdistorsion utan tecken till fraktur.
Metod:

• Patienten får belasta fullt på foten, kan dock vara svårt p.g.a. smärtan, varför elastiskt stödband och kryckkäppar (under 1-2 dagar) erbjuds och patienten belastar till smärtgränsen.
• Funktionell behandling rekommenderas med tidig rörelseträning, belastning som åtföljs av koordinations- och styrketräning. Patienten kan ofta efter 1-2 dagar påbörja aktiv belastnings-, balans- och rörelseträning. Patienten ges instruktion om aktiva flexions-extensionsrörelse i fotleden.
  • Fysioterapi tidigt (inom 2 dygn om möjligt, framför allt vid anamnestisk instabilitet) för rehabövningar, eventuellt tejpning eller ortosutprovning.
• Oftast krävs någon form av yttre stöd i efterförloppet (tejp eller ortos). Ortos (t.ex. Air-Cast Stirrup) möjliggör tidig mobilisering och förkortar sjukskrivningstiden, förkortar tiden för bortavaro från idrott samt förebygger ny stukning under läkningstiden.^3,4 
• Vid stora stabilitetskrav, t.ex. i idrott, rekommenderas stödförband med tejp eller ortos i minst 3 månader.
• Styrketräning kan påbörjas efter 5-7 dagar.³ 
• Det är viktigt att fortsätta ett 12 veckors rehabiliteringsprogram för att undvika recidiv, även om de akuta symtomen vanligen försvinner på 1-2 veckor.^3,4

Hemprogram för fotledsrehabilitation:

• 1. Styrkeövningar – tåhävningar.
• 2. Rörlighetsträning med doraslextensionstretchning (som hälsenestretch).
• 3. Koordinations- och balansträning, dagligen i minst 6-8 veckor.

Vid fortsatta besvär:

• Daglig koordinationsträning på balansplatta under 2-3 månader.
• Profylaktisk tejpning av fotleden.
• Om besvären fortsätter efter 3 månder bör patienten undersökas återigen för ockulta osseösa eller kondrala skador samt eventuellt ställningstagande till ligamentplastik.

Återgång till idrott: Vanligen inom 2-3 veckor. Idrottsutövare kan påbörja idrottsaktivitet efter 1-2 veckor med hjälp av någon form av yttre stöd, t.ex. tejp eller stabiliserande ortos.⁴

Behandlingsöversikt
Mild fotledsdistorsion	Tidig mobilisering, rörelseträning och isometriska övningar. Elastisk linda och kryckor När inflammatoriska fasen lägger sig kan man initiera hemprogram för fotledsrehabilitation Ortosen kan vanligtvis tas av 3 till 4 veckor efter att man återgått till idrottsaktiviteten
Måttlig fotledsdistorsion	Immobilisering, e.g. gips samt som ova När inflammatoriska fasen lägger sig kan man initiera hemprogram för fotledsrehabilitation Ortosen kan vanligtvis tas av 3 till 4 veckor efter att man återgått till idrottsaktiviteten
Allvarlig fotledsdistorsion	Immobilisera fotleden (e.g. gips) i neutralt läge eller lätt dorsiflexion under den första veckan. Därefter mobilisering, rörelseträning och isometriska övningar. Kryckorna behöver patienten inte ha så fort de kan fullt belasta på foten Ortosen kan användas under idrottsaktivitet upp till 6 månader. Fysioterapin bör övervakas av fysioterapeut

Operativ Behandling

Indikation: Akuta ledbandsskador behöver inte opereras.⁴

• Inverterad ruptur.²
• Oacceptabel instabilitet efter minst 3 månader fysioterapi (se komplikationsavsnittet nedan).²

Metod: Kan opereras i sent skede antingen med direkt sutur eller med ligamentplastik eller kapselduplikation.²
Utfall: Det finns ingen evidens för att akut operation, med reparation av de skadade ligamenten eller immobilisering påverkar resultatet, varken på kort eller på lång sikt.³ 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Funktionell instabilitet (ostadighetskänsla): Detta är den vanligaste följden av en Iedbandsskada. Ses i enstaka fall (några få procent) vid total ligamentruptur.

• Klinik: Patienten får då en oacceptabel instabilitet med upprepade distorsioner ofta på plan mark i vardagssituationer.
• Diagnos: Klinisk bedömning av sagitell instabilitet och talar tilt räcker preoperativt men vid osäkerhet om diagnos bör MRT utföras då långvariga problem efter fotledsdistorsion kan bero på osteokondrala skador, anterolateral impingement eller peroneusseneskador. Artroskopi kan utföras, framför allt, vid misstanke på impingement.
• Behandling:
  • Fysioterapi: Med styrketräning och koordinationsövningar/proprioceptionsträning rekommenderas under en lång tid.
  • Operativ stabilisering: Övervägs vid utebliven förbättring av fysioterapi. Anatomisk rekonstruktion sker enligt Broström med Goulds modifikation (duplikation av lig FTA/FC med förstärkning med inferiora extensorretinaklet).

Kvarvarande smärta: Smärta > 3 månader kan tyda på osteokondral skada, varför ny slätröntgen bör göras. Vid negativ slätröntgen görs MRT. Ett smärttillstånd som orsakas av osteofyter på ledytekanterna (oftast på tibias framkant) benämns fotbollsvrist och kan ibland behöva att behandlas.³ 
Impingement: Artroskopi är ett alternativ vid misstanke.

Prognos

• De flesta, cirka 80-90 %, av alla idrottare med akut lateral ledbandsskada i fotleden återhämtar sig helt.^3,4 Runt 10 % drabbas av recidiverande instabilitet med återkommande smärta.³
• Den totala läkningstiden efter en fotledsdistorsion är minst 3 månader och upp mot 12 månader eller mer.^3,4 Trots detta kan motions- och idrottsaktivitet påbörjas tidigt och långt innan skadan är läkt utan att öka risken för framtida men.⁴
• Risken för artrosutveckling eller andra allvarliga resttillstånd är liten.³