Lunatummalaci

BAKGRUND

Definition

Avaskulär nekros av os lunatum som kan leda till en progredierande kollaps av benet.²

Epidemiologi

Ovanligt tillstånd.¹

Etiologi

Etiologin är okänd.²

Patogenes och Patoanatomi

• Bakomliggande orsak kan vara en icke-upptäckt fraktur i os lunatum eller någon form av oklar traumatisk påverkan på benet och dess mikrocirkulation.^1,2 Cirkulationsstörning leder till aseptisk bennekros.¹
• Många patienter uppvisar en ulna-minus-varian, d.v.s. inkongruens i läget mellan radius och ulnasdistala ledytor så att ulna är för kort i relation till radius. Detta förhållande skulle kunna ge ogynnsamma tryckförhållanden på os lunatum, och att ogynnsam belastning på benet med påverkan på dess mikrocirkulation i längden leder till nekros. Många fall av lunatummalaci ses dock hos patienter utan samtidig ulna-minus-variant. Mikrofrakturer i os lunatum kan vara en möjlig förklaring i sådana fall.²
• Under läkningen kan benet kollapsa, något som medför obalans mellan carpalbenen med artrosutveckling i carpus som följd.¹

Klassifikation

Lunatummalaci kan klassificeras i fyra stadier, vilket har betydelse för behandlingsmöjligheterna:

• Stadium 1: Normal röntgen; ökad signal på MRT.
• Stadium 2: Skleros och eventuellt en frakturlinje synlig på röntgen.
• Stadium 3: Indelas i 3a och 3b.
  • Stadium 3a: normal karpal höjd och alignment.
  • Stadium 3b: volarflexion av scaphoideum; minskad carpal höjd p.g.a. av kompression av lunatum.
• Stadium 4: Kollaps av lunatum och radiocarpal och/eller midcarpal artros.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Tillståndet debuterar med central handledssmärta.¹ Ofta har dessa unga patienter besvär av nedsatt gripkraft i handen, inskränkt rörlighet i handleden och värk.²

Tecken

Inspektion: Lokal svullnad.²
Palpation: Palpationsömhet över os lunatum.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Initialt är röntgen negativ (normal).^1,2 I senare stadier tillkommer en förtätning av os lunatums benstruktur, skleros och så småningom fragmentering och kollaps av benet.²

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: Oklar central handledssmärta med negativ röntgen och palpationsömhet över os lunatum.¹
Fynd: MRT visar detektera signalförändringar i lunatum som tecken på ett tidigt stadium av sjukdomen (stadium 1).²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingen beror till stor del på vilket stadium som sjukdomen har.²

Icke-operativ Behandling

Indikation: Tidiga stadier av tillståndet.²
Metod: Immobilisering kan ibland ge bra resultat.² Målet är att minska belastningen på lunatum.²
Utfall: Ofta räcker det inte med immobilisering utan kirurgisk behandling kan ibland bli nödvändig.²

Operativ Behandling

Osteotomi:

• Vid ulna-minus-variant kan normala längdrelationer mellan radius och ulna återställas genom radiusförkortning alternativt ulnaförlängning.²
• I de fall där förhållandet mellan radius och ulna är normalt så kan belastningen på os lunatum minskas genom en förkortningsosteotomi på os capitatum.²
• Man kan även utföra en osteotomi av distala radius, med syfte att avlasta leden mellan lunatum och radius. Operationen leder till en viss smärtlindring, men ofta får patienter med tyngre arbeten byta till lättare arbetsuppgifter.¹

Revaskulariseringsoperation: Det finns olika metoder beskrivna där man försöker att tillföra blodflöde till lunatum. Dessa metoder kan vara effektiva framför allt i tidiga stadier där ingen kollaps av lunatum skett.²