Lunotriquetral Ligamentskada

BAKGRUND

Definition

Skada på distala delen av volara radiolunotriquetrala ligamentet antingen som steg 3-skada (lesser arc) vid en perilunär instabilitet eller som ett resultat av ett våld som orsakar kraftig radialdeviation och interkarpal pronation. De lunotriquetrala interosseösa och dorsala radiolunotriquetrala ligamenten är också skadade.

Epidemiologi

Relativt ovanlig som isolerad skada.

Relevant Anatomi

Leden mellan os lunatum och os triquetrum stabiliseras på samma vis som leden mellan scaphoideum och lunatum av ett ledkomplex, men i denna led är det volara ligamentet starkast.⁴

Skademekanism

Skada på lunotriquetrala ligamenten kan orsakas av:

• Vid akut trauma skadas ligamentet genom distorsionsvåld i handleden, genom fall baklänges, där handleden extenderas och radialdevieras.^2,3
• Degeneration/inflammatoriska processer.

 

Patoanatomi

• Den volara delen av lunotriquetrala ligamentet är den starkare delen som hjälper till att balansera triquetrums dorsalextensionstendens med scaphoideums strävan till volar rotation.
• Vid total ligamentruptur förloras balansen, vilket långsiktigt kan leda till att lunatum roterar volart/tippar framåt och leder till en s.k. VISI-felställning (volar intercalated segmental instability) med os lunatum i ökad volar vinkling.^2-4

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever handledssmärta och svullnad dorsalt över handleden. Vid kroniska skador klagar patienten på dorsoulnar smärta samt nedsatt greppstyrka. Ibland anger patienten även krepitationer.²

Tecken

Inspektion: Svullnad över peritriquetrala området. 
Palpation: Palpationsömhet dorsalt över LT-leden, typiskt en fingerbredd distalt om caput ulnae.^2,3
Specifika tester:

• Ballottement-test/LT-test: Undersökaren sätter sin tumme volart mot os pisiforme och sitt pekfinger dorsalt över handleden med grepp om os triquetrum och os pisiforme och den andra handens tumme och pekfinger sätts radialt om den första så den greppar om os lunatum varefter benen förskjuts och smärta/laxitet påvisas.³ Dorsal-volar dislocering av triquetrum på lunatum leder till ökad exkursion (jämfört med den normala, kontralaterala sidan) samt ofta smärtsam crepitus.²
• Ulnar kompressionstest: Innebär en smärtsam ”knäppning” vid axiell kompression med handleden i ulnardeviation under pronation.

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: l akutskedet är röntgen vid isolerad skada oftast normal. VISI-felställning är ett sent tecken på manifest skada. På sidobilden kan man se att lunatum har roterats volart. Ibland ses kombination med tecken på andra carpala ligamentskador såsom avulsionsfrakturer eller TFCC-skada.² Jämförande bilder bör tas av den oskadade handleden.³
PA-projektion av handen: Avslöjar sällan ett riktigt glapp (mellarum) av lunotriquetrala utrymmet men ett brott i den normala jämna konturen av proximala carpalraden kan påvisas.
Radial deviation-projektion: Kan påvisa en dorsiflekterad triquetrum med det intakta scapholunära komplexet palmarflekterad. En lateral projektion kan påvisa ett VISI-mönster.
BIiateral knutnävsprojektion: Med handleden i maximal ulnar och radial deviation kan påvisa lunotriquetral dissociation.

Artroskopi

Kan ge diagnos vid tveksamhet.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Då detta är en allvarlig skada ska den utan dröjsmål handläggas av en handinriktad ortoped eller specialist i handkirurgi.³

Akut Handläggning

• Sätt ett cirkulärgips på underarm som engagerar tummens proximala falang.
• Planera för definitiv behandling för vidare åtgärd inom 3 veckor om diagnostiken är klar.
• Vid osäkerhet om diagnos men misstanke om lunotriquetrala ligamentskada, behålls handleden gipsad i 1-2 veckor varefter patienten erhåller ett återbesök för ett förnyat status. Vid återbesöket tas ställning till fri mobilisering, kirurgisk åtgärd eller vidare utredning med provokationsbilder, alternativt artroskopi.

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Akut lunotriquetral dissociation med minimal deformitet kan i vissa fall behandlas konservativt.
Metod: Scaphoideumgips i 4 veckor och därefter eventuellt ortos i ytterligare 4 veckor.

Operativ Behandling

Indikation: Vid säkerställd skada.
Metod: Oftast öppen reposition och stiftfixation, kombinerat med ligamentsutur/ankarsutur.

• Alternativt sluten reponering med stiftning av lunatum till triquetrum för att behålla reponeringsläget.
• Angulär deformitet eller oacceptabel reposition (vid suiten reposition) kan ÖRIF vara nödvändigt genom en kombinerad dorsal och volar approach, med stiftning av triquetrum till lunatum och ligamentreparation.

 

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Recidiverande instabilitet nödvändiggör ligamentrekonstruktion med kapselförstärkning. Om den recidiverande instabiliteten kvarstår, så kan lunotriquetral artrodes (fusion) vara nödvändig, med eventuell åtföljande ulnaförkortning för att spänna de volara ulnocarpala ligamenten.