BAKGRUND
Definition
Deformitet av fingret orsakat av en ruptur av terminala extensorsenan, distalt till DIP-leden vid fästet på distala falangbasen eller en avslitningskada/avulsionsfraktur från falangbasen.
Epidemiologi
- Vanlig skada. Uppstår vanligen under arbete (arbetsmiljön) eller under deltagande i idrott (ofta bollsport).
- Oftast finns det vanligen ett degenerativt inslag i skadan och det utlösande våldet är ofta diskret.3
- Vanligen hos unga till medelålders män samt hos äldre kvinnor.
- Drabbar vanligen lång-, ring och lillfingret av dominanta handen.
Patomekanism
Flexionsvåld: Uppkommer oftast vid flexionsvåld mot extenderat finger, i.e. orsakas oftast av ett traumatiskt impaktionsvåld (i.e. plötslig forcerad flexion) mot toppen av fingret i ett extenderat läge.Dorsal laceration: Mindre vanlig skademekanism där en laceration över dorsala DIP-leden uppstår genom en skarp/vass skada eller krosskada.
Klassifikation
Doyle-klassifikation
| Doyle-klassificering av Mallet-finger | |
|---|---|
| Typ 1 | Sluten skada med eller utan en liten dorsal avulsionsfraktur |
| Typ 2 | Öppen skada (laceration) |
| Typ 3 | Öppen skada (abrasion av djup mjukdelsvävnad med förlust av hud- och sensubstans) |
| Typ 4 | Mallet-fraktur (benig mallet-finger) – delas in i:
|
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Smärtsam och svullen DIP-led efter flexionsvåldet till fingret.Tecken
Inspektion: Distala falangen hänger i 20-30° flexion, ibland upp mot ~ 45 °. Lokal svullnad över DIP-led.Palpation: Palpömhet.
Rörelse: Oförmåga att aktivt sträcka i distala falangen.
UTREDNING OCH DIAGNOS
Slätröntgen
Indikation: Ska utföras på de flesta patienter för att påvisa/utesluta avulsionsfraktur.Fynd: Om skadan medfört att fästet lossnat syns ett benfragment på röntgen vid sidobild som en dorsal avulsionsfraktur av basis phalangis distalis. Tillståndet kallas då benig mallet-finger.
HANDLÄGGNING
Icke-operativ Behandling
Benig mallet-skada (avulsionsfraktur)
Indikation: Osseös malletskada som är odislocerad/ringa dislocerad (< 2 mm ledyteavstånd) och omfattar < 50 % av ledytan. Volar subluxation av distala falangen får inte förekomma. Metod: Dorsal extensionsskena (malletskena) över DIP-leden under 3-4 veckor. Remiss kan även skrivas till arbetsterapeuten för ortos samt handrehabilitering.
- Fri rörligheten av PIP-leden måste bibehållas.
- Malletskenan ska bäras 3-4 veckor och patienten ska instrueras om att leden måste hållas extenderad under hela immobiliseringstiden (även vid tvätt).
- Volara skenor har dock färre komplikationer än dorsala skenor.
- Man bör undvika för kraftig hyperextension.
- Kontrollröntgen behövs inte.
- Remiss till arbetsterapeut för uppföljning. Progressiva flexionsövningar bör påbörjas efter 6 veckor.
- Observera att DIP-leden kan vid borttagandet av skenan vara något volarställd men detta brukar räta upp sig i efterhand.
Tendinös mallet-skada
Indikation: Skadan sitter i sensubstansen och den är akut mjukdelsskada (< 12 veckor gammal).Metod: Dorsal extensionsskena (malletskena) över DIP-leden under 6-8 veckor. Remiss kan även skrivas till arbetsterapeuten för ortos samt handrehabilitering.
- Fri rörligheten av PIP-leden måste bibehållas.
- Malletskenan ska bäras 6-8 veckor och patienten ska instrueras om att leden måste hållas extenderad under hela immobiliseringstiden (även vid tvätt).
- Volara skenor har dock färre komplikationer än dorsala skenor.
- Man bör undvika för kraftig hyperextension.
- Remiss till arbetsterapeut för uppföljning. Progressiva flexionsövningar bör påbörjas efter 6 veckor.
Operativ Behandling
Osteosyntes
Indikation:
- Absolut: Volar subluxation av distala falangen.1,4
- Relativ: Omfattar > 30-50 % av ledytan med > 2 mm artikulärt gap (ledyteavstånd)/felställning av dislocerat slitfragment.1,4
Postoperativ behandling: Artrodesen skyddas med gipsskena.
Uppföljning: Avgipsning och stiftextraktion efter 5-6 veckor följt av handträning.
Kirurgisk rekonstruktion av terminala senan
Indikation: Kronisk skada (> 12 veckor) med frisk led
Utfall: Senrekonstruktion har en hög komplikationsfrekvens (~ 50%)
DIP-ledsartrodes
Indikation: Smärtsam, stel och artrotisk DIP-led.
Svanhals-deformitetskorrigering
Indikation: Vid förekomst av Svanhals-deformitet.
Kirurgiska Tekniker
Osteosyntes
Snittföring: Dorsal medellinjeincision.
Fixation: Enkel stiftfixering och dorsalt blockeringsstift. 0,8-1,2 mm stift sätts extraartikulärt, dorsalt, lateralt och in proximalt. Det distala frakturfragmentet reponeras därefter mot det proximala, varefter stiften borras vidare för distal förankring.
Kirurgisk rekonstruktion av terminala senan
Reparation: Detta kan göras med direkt reparation/senavancemang, tenodermodes eller rekonstruktion av lig. obliquum.Korrigering av svanhals-deformitet
Tekniker som ingår:- Tenodes av laterala fascikeln (laterala bandet).
- FDS-tenodes.
- Fowler-tenotomi (av mittfascikeln) – för deformiteter av < 35° extensionsdefekt.
- Minimal svanhals-deformitet kan korrigeras med behandling av DIP-patologin endast.
KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS
Komplikationer
Extensordefekt: En mild sträckdefekt på < 10° kan vara uppkomma efter en sluten behandling (konservativ behandling).Svanhals-deformiteter: Kan uppstå p.g.a.
- Dorsal subluxation av laterala fascikeln (laterala bandet).
- PIP-hyperextension.
- Kontraktur av triangulära ligamentet bibehåller deformiteten.