Metacarpalbensfraktur, Subcapitulär

BAKGRUND

Definition

Fraktur i subcapitulära delen av metacarpalbenet.

Epidemiologi

Metacarpale 5 (och 4)-frakturerna är vanliga vid slagsmål (vissa patienter säger att de slagits med en dörr).¹

Skademekanism

Axiellt yttre våld mot flekterad MCP-led, t.ex. när individen själv slår handen mot ett föremål (knytnäveslag) eller blir träffad av ett slag mot handen.^1,2 Ibland p.g.a. direkttrauma mot caput ossis metacarpi.¹

Patoanatomi

• Frakturerna lokaliseras precis proximalt om collateralligamenten och det distala fragmentet bildar en enhet med basfalangen.¹
• Frakturen har, p.g.a. det axiella våldet och volar komminution, oftast en volart öppen vinkelfelställning (dorsal apex-angulation, öppen palmar vinkling).^1,2
• Rotationsfelställning är vanligast i MC-2 och -5 eftersom dessa bara har infästning av de transversella ¹metacarpalligamenten (ligamentum metacarpeum transversum) på ena sidan.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och rörelseinskränkning.¹

Tecken

Inspektion: Svullnad, deformitet/felställning (e.g. insjunken MCP-led), palpationsömhet samt eventuell felställning av fingrarna vid fingerflexion.¹

• Notera eventuell rotationsfelställning av fingrar, framför allt vid frakturer av metacarpale 2 och 5.¹
• Sår: Framför allt små sår proximalt, dorsalt om MCP-leden. Dessa sår kan orsakas av e.g. penetrerande tand och kan därför leda till aggressiv septisk artrit.¹

Palpation: Lokal palpationsömhet.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Påvisar fraktur men ibland även tandflisor. För metacarpale 5, som är mycket rörlig, gäller att det inte finns någon större korrelation mellan den volara felvinklingen och kvarstående besvär.¹

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• De flesta frakturer kan behandlas konservativt med sluten reposition (Jahss-manöver) i ledningsanestesi/IVRA, bedövning i frakturhematomet eller via en hög ulnarisblockad.^1,2
• Därefter läggs gipsskena i rehabiliteringsställning.¹
• Konservativ slutbehandling vid acceptabelt frakturläge.¹

Repositionsteknik (Jahss-manöver)
Indikation: Framför allt volarangulation > 30°. Utförande: Fingret flekteras till 90° i MCP- och IP-leder följt av tryck i dorsal riktning (i grundfalangens längsriktning) från PIP mot MCP samt samtidigt mothåll omedelbart proximalt om frakturen. Efter reponering: Röntgenkontroll efter reposition. Rotationsfelställning ska inte föreligga efter reposistion.	Klicka för större bild:

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge.¹
Metod: Volar eller dorsal 3- eller 4-fingerskena i rehabiliteringsställning/funktionsställning i 3-4 veckor alternativt 2-3 veckor gipsbehandling av 1-2 veckor tvillingförband (tvåfingerfixation med tejp) för påbörjande av rörelseträning, om möjligt av arbetsterapeut.¹ 3-fingerskena sätts vid frakturer av MC-4 eller -5 medan 4-fingerskena sätts vid frakturer av MC-2 eller -3.

• Gipsbehandlingen: Gips i rehabiliteringsställning.
  • 80-90° flexion i MCP-lederna samt 0° flexion i IP-lederna.¹
  • Gipset sträcker sig och immobiliserar från PIP-leden och proximalt över handleden. Anlägg gips som griper över dorsalt–ulnart–volart. Efter reposition tas nya röntgenbilder för kontroll av frakturläget.¹
  • Gipsas med andra fingrar för att förhindrar rotationsfelställning (malrotation).¹

Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 7-10 dagar (efter gipsning).¹
• Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden. Därefter arbetsterapi.¹

 

Acceptabla Frakturlägen1
	Volar vinkelfelställning
Metacarpale 2 och 3	20° (intervall: 10-20°)
Metacarpale 4	30° (intervall: 30-40°)
Metacarpale 5	Upp till 50° (intervall 40-50°)

 

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge (efter reposition).¹

• Oacceptabelt frakturläge:
  • Gravt dislocerade frakturer.¹
  • Frakturer där repositionen inte blir tillfredsställande.¹
  • Oacceptabel volarvinkling (se ovanstående tabell) efter veckokontrollen.¹
• Öppna frakturer.¹
• Rotationsfelställning.¹
• Intraartikulära frakturer.¹

Metod: Reponering (enligt ovan) och fixation, vanligen med stiftfixation 4-5 veckor.¹
Postoperativ behandling: Gips i 3-4 veckor alternativt gips i 2-3 veckor och 1-2 veckor tvillingförband (tvåfingerfixation med tejp).¹
Uppföljning: Avgipsning och stiftextraktion efter ovanstående gipstid.¹

Kirurgisk Teknik

Reponera: Enligt Jahss-manöver.
Stiftning: Görs efter reponering:

• Alternativ 1: Perkutana korsade stift i metacarpalbenets längdriktning. För att undvika MCP-leden introduceras stiften utanför leden dorso-lateralt.¹
• Alternativ 2: Intermetacarpala stift genom caput. Med detta alternativ tillåts viss rörelseträning. Det finns dock risk för ulnar/radial ad latusdislocering.¹

PROGNOS

Prognos

De flesta patienter blir besvärsfria efter behandling.² En måttlig kvarstående volar felvinkling ger vanligtvis inte några funktionella besvär.³