Metastas, Ryggrad

BAKGRUND

Definition

Metastas till kotpelaren.

Epidemiologi

• Kotpelaren är den vanligaste lokalisationen i skelettet som drabbas av metastaser.¹
• Kotpelarmetastaser förekommer hos 30-90 % av personer med cancersjukdom, där 20-50 % av de som diagnostiseras har okänd primärtumör.¹
• Av de med kotpelarmetastas får cirka 5 % ryggmärgs- eller cauda equina-påverkan.¹ 
• Av de maligna tumörerna i kotpelaren är 3 % lymfom och 1 % myelom.¹

Etiologi

Bröst-, prostata-, lung-, tyreoidea- och njurcancer är de cancerformer som vanligast ger upphov till skelettmetastaser.¹ Blodmalignitet, så som lymfom och myelom, kan också angripa kotpelaren.¹

Patoanatomi

• Metastaser kan vara både lytiska (som vid bröstcancer) eller sklerotiska (som vid prostatacancer).¹
• Vanligaste lokalisation för metastaser är i bröstryggen (70 %), därefter ländryggen (20 %) och till sist halsryggen (10 %).¹
• Lymfom ger sällan direkt skelettpåverkan, men kan göra det genom överväxt och ger då ofta även upphov till ryggmärgs- eller rotpåverkan. Myelom är en plasmacellstumör där utsöndringen av cytokiner i 80-90 % ger upphov till osteolytiska förändringar i skelettet. Plasmocytom (specialfall av myelom) med plasmaceller lokaliserade till en enda anatomisk lokal i skelettet.¹

Klassifikation

Bedömning av neurologisk funktion kan göras enligt Frankel-klassificering.¹

Frankel-klassifikation
Grupp	Neurologisk funktion
Frankel A	Komplett neurologiskt bortfall
Frankel B	Enbart sensoriska funktioner
Frankel C	Ej funktionell motorisk funktion
Frankel D	Funktionell motorisk funktion
Frankel E	Full motorisk och sensorisk funktion

International standards for neurological classification of spinal cord injury (ISNCSCI), tidigare American spinal injury association (ASIA), är ett annat klassifikationssystem för bedömning av graden av neurologiska bortfallssymtom.¹

Differentialdiagnos

Differentialdiagnoser innefattar kotkompression, osteonekros, multipel skleros, cerebrala metastaser, tumörväxt i nervrötter/plexus brachialis eller plexus sacralis, ryggmärgsinfarkt, epidural blödning och arteriovenös dural fistel.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

En stor del av patienterna med metastaser är symtomfria. Symtom tillkommer när tumörmassan trycker mot omgivande vävnader, ger upphov till patologisk fraktur eller komprimerar ryggmärg eller nervrötter. Plötsligt svår smärta i kotpelaren tyder på nytillkommen patologisk fraktur.¹ 

Tecken

Allmänt: Allmän klinisk undersökning ska utföras för att söka efter primärtumör (palpation av bröst, prostata, lymfkörtlar, tyreoidea och buk).¹
Neurologisk undersökning: Neurologisk undersökning kartlägger grad av neurologisk påverkan, samt vilken nivå som är påverkad.¹ Undersökning ska inkludera rektalundersökning med bedömning av sfinkterfunktion samt perianal sensibilitet.¹

• Sensibilitetspåverkan distalt om bröstvårtor tyder på påverkan på Th4-nivån. Sensibilitetspåverkan distalt om naveln tyder på påverkan på Th10-nivån.¹
• Akut neurologisk kompression leder vanligen till en slapp pares. Långvarig kompression av ryggmärgen leder istället till spastisk pares. Dock ger långvarig kontinuerlig kompression av nervrötter upphov till slapp pares.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Diagnosen fås med radiologisk undersökning, prover och eventuellt PAD.

Blodprover

Prover som kan vara aktuella inkluderar Hb, elektrolyter, SR, CRP, serum-kalcium och urinprov. Eventuellt tas PSA, tyreoideaprover och serum-elektrofores.¹

Slätröntgen

• Slätröntgen visar förändringar först vid grava destruktioner. Vid myelom kan man se multipla fläckvisa urkalkningar i skelettet. Patologiska frakturer är vanliga vid denna tumör.¹
• Metastas ska alltid uteslutas vid oklar förändring i kotpelaren.¹

Datortomografi (DT)

DT ger bättre vägledning avseende skelettstrukturen och skelettdestruktion. DT-buk och -thorax inkluderas vanligen i utredningen om patientens primärtumör är okänd.¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT av kotpelaren har både hög sensitivitet och specificitet för tumörväxt. Hela kotpelaren ska inkluderas i MRT-undersökningen, eftersom metastaser ofta förekommer på multipla nivåer utan lokala symtom.¹

Skintigrafi och PET-skanning 

Skelettskintigrafi och PET-skanning görs ibland för att bedöma om det förekommer multipla metastaser i skelettet. Skintigrafi uppvisar dock inte förändringar vid myelom.¹

Biopsi

En biopsi bör helst tas för patologisk anatomisk diagnos (PAD) om en misstänkt tumör visualiserats. Om akut operation inte är indicerad kan finnålspunktion vara aktuell. Ibland kompletteras denna med öppen biopsi för att erhålla diagnos. Prov för bakterieodling tas om MRT inte kan utesluta infektion.¹ 

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingen beror på tumörtyp, stadie samt patientens tillstånd.

Akut Handläggning

• Vid smärta ska patienten erhålla adekvat smärtstillning, t.ex. paracetamol, NSAID eller opioider.¹
• Om patienten har oförmåga att tömma urinblåsan ska urinkateter (KAD) sättas.¹
• Behandling med intravenösa glukokortikoider (betametason i höga doser), ges vid ryggmärgspåverkan för att genom kortisonets avsvällande effekt, temporärt minska ryggmärgskompressionen i väntan på operation.¹ Man kan t.ex. ge betametason (Betapred) 8 mg x 2 (alt. 32 mg i.v.), vilket trappas ut långsamt.
• Fragmin som trombosprofylax.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Strålkänsliga tumörer där det inte finns något hot om akut tillklämning.¹
Utfall: Strålbehandling av strålkänsliga tumörer är värdefullt som tumörkrympande behandling. Smärta och neurologiska symtom avklingar ofta på denna behandling.¹

Operativ Behandling

Indikation: Patienter med ryggmärgspåverkan med viss kvarvarande funktion samt en förväntad överlevnad på minst 3 månader (onkolog bör kontaktas).¹ 
Kontraindikation: Tumörkompression med komplett parapares under ≥ 24 timmar.¹ Möjligheterna till neurologisk restitution saknas då.¹ 
Behandlingsmål: Målet är primärt inte att öka den förväntade livslängden utan att minska smärta, förlänga kvarvarande tid med självständig förflyttning och förbättra livskvaliteten.¹
Metod: Dekompression följt av intern stabilisering av det aktuella området. Operationen bör ske semiakut vid neurologiska bortfallssymtom eller instabil patologisk fraktur. Vid hotande paraplegi bör det ske akut.¹ 

• I regel ges postoperativ strålbehandling, hormonterapi eller cytostatikabehandling då operation i princip aldrig lyckas avlägsna all tumörvävnad. Denna behandling påbörjas i regel 3-6 veckor efter operationen för att inte störa sårläkningsfasen.¹

Utfall:

• Med operation uppnår man en omedelbar avlastning av nervstrukturer, och en stabilisering av tumörområdet.¹ Operation lyckas i princip aldrig avlägsna all tumörvävnad.¹
• Komplikationsrisken vid operativ behandling är omkring 20 %.¹ Risken för komplikation ökar vid preoperativ strålbehandling.¹

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Komplikationer från metastaserna: 

• Patologisk fraktur: Patologiska frakturer är vanliga vid t.ex. myelom. Behandling med bisfosfonater kan minska risken för patologisk fraktur och hyperkalcemi.¹
• Neurologiska bortfall: Neurogen smärta, som t.ex. uppkommit vid nervinklämning efter kotdestruktion. Tumörväxt utanför kotan kan leda till kompression av medulla spinalis alternativt perifer nerv, vilket kan leda till neurogen smärta eller pares/plegi.

Postoperativa komplikationer: Komplikationsrisken vid operativ behandling är omkring 20 %.¹ Sårinfektion är den vanligaste komplikationen.¹

Prognos

Överlevnad och prognos bestäms av tumörform och stadium på tumörutbredningen. Patienter med myelom, lymfom, njurcancer, bröstcancer, prostatacancer och patienter med solitära skelettmetastaser har bäst prognos. Begränsad överlevnad är associerat med förekomst av lung-, lever- och hjärnmetastaser.¹ Effekten av postoperativ kemoterapi och hormonell terapi beror på tumörtypen.¹