Metatarsus Adductus (Barn)

BAKGRUND

Definition

Adduktion/medial deviation av framfoten (vid TMT-lederna) med normal ortientering av bakfoten.^2-4 

Epidemiologi

• Vanligaste kongenitala fotdeformiteten hos spädbarn.⁴
  • Förekommer hos upp till 12 % av alla nyfödda.³ 
  • Förekommer hos ungefär 1/1000 nyfödda.⁴
• Ses vanligen under första levnadsåret.
• Lika vanligt hos pojkar som hos flickor.
• Bilateralt i cirka 50 % av fallen.
• Ökad incidens ses hos:⁴ 
  
  • Sen graviditet.
  • Första graviditeten.
  • Tvillinggravida.
  • Oligohydramnios.

Etiologi

Oklar etiologi. Uppkommer troligtvis till följd av negativ intrauterin miljö orsakat av fostrets intrauterina position.^3,4

• I de flesta fall där metatarsus varus noteras som “sent upptäckt” är tillståndet inte medfött utan förvärvat genom sov-, kryp-, eller sittvanor, där framfoten tvingas till adduktion. Med ändrad mekanisk belastning korrigeras felställningen spontant.⁵

Patogenes

• Metatarsus adductus som uppkommer sent är vanligen förvärvad genom sov-, kryp-, eller sittvanor, där båda eller ena framfoten tvingas till adduktion.¹
• En sekundär adductusställning samt tibiatorsion inåt kan uppstå hos en del barn som sitter högt upp i åldrarna med fotterna invridna under stjärten. Dessa barn har förhårdnader lateralt på fotryggen.¹ 

Patoanatomi

• Felställning i tarsometatarsalleden med alla 5 metatarsalbenen adducerade och inverterade.^1,5
• Metatarsus adductus kan vara mjuk eller rigid⁴, från flexibel lättkorrigerbar, till rigid och svårbehandlad⁵. 
• Det femte metatarsalbenet är prominent.⁵

Klassifikation

Graderar allvarlighetsgraden av deformiteten baserat på flexibiliteten av foten.³

• En flexibel framfot kan abduceras bortom hälbisektrislinjen.
• En partiellt flexibel framfot kan abduceras till hälbisektrislinjen.
• En rigid framfot kan inte abduceras till hälbisektrislinjen.

Bleck-klassifikation3,4
Normal fot	Hälbisektrislinjen går igenom 2:a och 3:e tån eller interdigitalutrymmet (interstitiet).	Klicka för större bild:
Valgusfot	Hälbisektrislinjen går igenom stortån och 2:a tån.
Mild metatarsus adductus	Hälbisektrislinjen går igenom 3:e tån.
Måttlig metatarsus adductus	Hälbisektrislinjen går igenom 3:e och 4:e tån eller interstitiet.
Grav metatarsus adductus	Hälbisektrislinjen går igenom 4:e och 5:e tån eller interstitiet.

Berg-klassifikation
Enkel MTA	MTA
Komplex MTA	MTA, lateral förskjutning av mellanfoten
Skevfot	MTA, valgiserad bakfot
Komplex skevfot (serpentinfot)	MTA, lateral förskjutning av mellanfoten, valgiserad bakfot Kvarvarande TMT-adductus, talonaviculär lateral subluxation samt bakfotsvalgus Det som skiljer sig från icke-komplex MTA är att icke-operativ behandling inte effektivt kan korrigera tillståndet

Differentialdiagnos

Infothet associerad med nedanstående symtom/tecken behöver ytterligare utredning:

• Smärta.
• Benlängdsskillnad.
• Progressiv deformitet.
• Familjeanamnes för rakit/skelettdysplasi/mucopolysackaridoser.
• Rotationsprofil > 2 SD.

Fotdeformitet:⁴

• Klubbfot: Framfotsfelställningen sitter dock längre fram än vid klubbfot och att övriga klubbfotskomponenter saknas.^1,5 
• Skevfot (z-fot).
• Atavistisk storå (kongenital hallux varus).
• Metatarsus primus varus: Laterala fotranden är normal men en medial fåra uppstår sekundärt till en isolerad varusfelställning av första strålen. Denna deformitet är typiskt rigid och kräver tidig gipsning och kan leda till hallux valgus.³

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Barnet upplever inget obehag av att foten är inåtroterad.⁴ För övrigt ger tillståndet inte upphov till funktionella besvär utan endast kosmetiska.⁵
• Föräldrarna klagar på infothet (intoeing), vanligen under första levnadsåret.⁴

Tecken

Allmänt: Börja undersökningen med att se hur barnet går. Pekar endast framfoten inåt är orsaken metatarsus adductus. Detta syns också tydligt om man ser på foten från plantarsidan. Genom att undersöka foten kan man skilja mellan en mjuk och en rigid metatarsus adductus.⁴
Inspektion:

• Framfoten är adducerad vid tarsometatarsalleden (TMT-leden).⁴
• Tuberositas ossis metatarsi V är prominent.¹
• Foten är bönformad (laterala fotranden är konvex istället för rak).^3,4
• Bakfoten är i neutral position.³

Palpation:

• Genom att trycka medialt om MTP-1 kan man skilja mellan en mjuk och en rigid metatarsus adductus.⁴
• Hur mycket av deformiteten som kan aktivt korrigeras kan bedömas genom att kittla foten.³

Evaluering av Infothet4
Metatarsus adductus	Framfoten är adducerad Laterala fotranden är convex istället för rak En medial mjukdelsfåra indicerar en mer rigid deformitet Normal bakfot och subtalär rörelse
Femoral anteversion	Vid undersökning av höftleden är inåtrotationen > 70° (normalt är 30-60°) och  utåtrotation är < 20° – testas i bukläge Patella är inåtroterad
Tibiatorsion	Man bör inspektera fot-lår-vinkeln i bukläge. Denna är vid tibiatorion < -10° Om inåtrotationen är > 10° tyder detta på tibiatorsion (normal är 0-20° utåtrotation)

Associerade Tillstånd

Metatarsus adductus kan vara associerad med:⁴

• Höftledsdysplasi (10-20 % av fallen).
• Torticollis.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Klinisk diagnos.^1,4

Slätröntgen

Projektioner: Frontal- och lateralbild.¹
Indikation: Endast indicerat vid eventuellt en operation.⁴
Fynd: På frontalbilden ses graden av framfotsfelställning med negativ talus-MT-1-vinkel (TM:1-vinkel). En bild av foten som inte hålls i redresserat läge inte återspeglar flexibiliteten och därför inte svårighetsgrad och prognos.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet behandlas snarast efter födseln. I lättare fall utförs upprepade redressioner för att återställa foten i rätt läge. I svårare fall rekommenderas redressioner och seriegips.^1,5

Behandlingsöversikt4
Flexibla deformiteter som aktivt kan korrigeras till mittlinjen (neutral position)	Ingen aktiv behandling behövs. Om inte tillståndet förbättras fram till 6-8 månaders ålder bör barnet gipsas som vid rigid deformitet.
Flexibla deformiteter som passivt kan korrigeras till mittlinjen (neutral position)	Upprepad sträckning/stretching av foten kan göras av föräldrarna i hemmet.
Rigid deformitet med medialt veck (medial fåra)	Redression och korrigerande gips (upprepad), som ska sitta över knäleden, med målet att få laterala fotranden rak. Bäst resultat fås om gipsbehandlingen påbörjas så tidigt som möjligt men ända upp i 4 år kan behandlingen vara effektiv.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Lättare fall av framfotsadductus.^1,5
Metod: Redression utförs av modern. Tillståndet behandlas snarast efter födseln.^1,5

• Redression av modern i lättare fall.^1,5

Utfall: Fall som upptäcks och behandlas tidigt normaliseras ofta på ett par månader.¹

Indikation: Svårare fall av framfotsadductus.^1,5
Metod: Redressioner och seriegipsbehandling. Tillståndet behandlas snarast efter födseln^1,5, då helst innan 6-12 månaders ålder.³

• Utförande: 
  • Vid redression pressar/trycker man mot metatarsale 1 och ser till att alla metatarsalben ligger i samma plan samtidigt som man håller mothåll över cuboideum.^1,5
  • Fotled och fot fixeras proximalt om TMT-leden. Evertera framfoten.¹
  • Undvik att framkalla valgusfot eller dislokation av naviculare lateralt i förhållande till talushuvudet.¹
  • Fixera med gips i cirka 1 vecka i taget mellan redressionerna. Gips ovan böjd knäled ger bättre kontroll av foten och minskar risken att gipset faller av.¹

Utfall: Fall som upptäcks och behandlas tidigt normaliseras ofta på ett par månader.¹

Indikation: Vid fall som är mera behandlingsresistenta eller de som upptäckts sent (och kommer till behandling sent).^1,5
Metod: Utöver redression och seriegipsning kan det även bli aktuellt att försöka med ortoser eller adductusskor.^1,5

Operativ Behandling

Indikation: Grav kvarvarande deformitet som ger problem med skor samt smärta hos barn äldre än 7 år (och sällan före 8-årsåldern).^1,3 Detta eftersom deformiteten kan korrigeras då barnet växer fram till denna ålder.⁴
Metod: Multipla basosteotomier.¹

• Medial kolumnförlängning (öppen kilosteotomi av cuneforme mediale) kombinerad med lateral kolumnförkortning (sluten kilosteotomi av cuboideum).^2,3 

• Indikation: 

  • Resistenta fall (vanligtvis med medial fåra) där icke-operativ behandling misslyckats.⁴ 
  • Grav deformitet som skapar svårigheter med skoanvändning och smärta.⁴
• Metod:
  • Förkortning av laterala kolumnen utförs med en sluten kilosteotomi av cuboideum.⁴
  • Förlängning av mediala kolumnen utförs med en öppen kilosteotomi av cuneiforme med medial kapselfrisläppning och abductor hallucis-resektion (för atavistisk stortå).⁴

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Tillståndet är associerat med sen snedformad cuneiforme mediale (inte hallux valgus).⁴

Prognos

• Prognosen är god. Cirka 85-90 % av fallen förbättras spontant.^3,4 Fall som upptäcks och behandlas tidigt normaliseras ofta på ett par månader.⁵
  • Cirka 90 % av fallen förbättras spontant vid 4 års ålder.^3,4
  • Ytterligare 5 % förbättras då barnet börjar att gå (ålder 1-4 år).⁴
• Långtidsstudier har visat att kvarvarande metatarsus adductus i de flesta fall inte ger upphov till några funktionella besvär i form av sämre gång, smärtor eller problem med hudförhårdnader. Det rör sig således till stora delar om ett kosmetiskt problem.^1,4