Mjukdelssarkom, Översikt

BAKGRUND

Definition

Primära maligna tumörer i mjukdelar.¹

Epidemiologi

• Det diagnostiseras varje år 25-30 nya mjukdelssarkom per miljon invånare och år.¹
• Hälften av patienterna är över 60 år och en tredjedel över 70 år.¹
• Incidensen ökar med ökande ålder, med undantag för rabdomyosarkom, som nästan enbart förekommer hos barn, samt synovialt sarkom som är vanligast hos individer i 30-50-årsåldern.¹
• Hälften av mjukdelssarkomen uppträder i de nedre extremiteterna.¹
• Benigna mjukdelstumörer är 200-300 gånger vanligare än maligna.¹

Patoanatomi

• Tumörerna blir ofta stora innan de upptäcks. I extremiteterna är de ytliga tumörerna i genomsnitt 4 cm i diameter medan de djupt belägna är cirka 8 cm vid diagnos.¹
• Det finns ett 50-tal histopatologiska typer, varav flera mycket ovanliga.¹

Klassifkation

Allmänt: Mjukdelstumörer klassificeras efter den typ av vävnad tumören mikroskopiskt liknar. Den histopatologiska diagnostiken av en mjukdelstumör ska, om möjligt, leda fram till en specifik diagnos och omfattar vid sarkom också bedömning av malignitetsgrad. Denna klassificering baseras på graden av vävnadsdifferentiering, växtsätt, kärnatypi, mitosrikedom och förekomst av nekros i tumörvävnaden. För typdiagnostisering är det ofta inte tillräckligt med sedvanliga histopatologiska färgningar utan ofta krävs även immunhistokemi och genetiska undersökningar eftersom vissa sarkomtyper har specifika genetiska avvikelser av diagnostiskt värde. En del av sarkomen kan inte klassificeras och kallas då odifferentierade pleomorfa sarkom.¹
Vanligaste sarkomen:¹

• Liposarkom.
• Leiomyosarkom.
• Synovialt sarkom.
• Myxofibrosarkom.

Sällsynta sarkom:¹

• Angiosarkom.
• Epitelioidcellssarkom.
• Llarcellssarkom.
• Alveolärt mjukdelssarkom.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Mjukdelssarkom ger ofta inte några symtom. Vanligen har patienten av en slump upptäckt en knuta utan andra symtom.¹

• Endast en femtedel av patienter med sarkom har vilovärk. Detta beror på utveckling av nekros, intratumoral blödning och/eller tryckstegring i tumör och omgivande vävnad.¹
• Observera att en akut blödning i tumören kan mångdubbla storleken. Detta gör att en nyfunnen, plötsligt uppdykande, stor tumör inte utesluter ett sarkom.¹

Tecken

Det är ofta omöjligt att vid klinisk undersökning skilja på en benign och en malign mjukdelstumör.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnostisk Tankegång

Allmänt:

• Långsam tillväxt och välavgränsad resistens utesluter inte malign tumör.¹
• Utredningen bör påbörjas skyndsamt efter kontakt med sarkomcentrum vid misstanke om sarkom/tumör.¹

Skandinaviska sarkomgruppens (SSG) remitteringsriktlinjer: Patienter med nedanstående fynd bör remitteras omgående till ett sarkomcentrum för bedömning.¹ Tillämpas dessa rekommendationer kommer ungefär var sjätte patient som remitteras att ha en malign tumör och endast några enstaka, små ytliga sarkom kommer att missbedömas som benigna.¹

• Storlek över 5 cm.
• Djup lokalisation, under fascia, oavsett storlek.
• Alla oklara mjukdelstumörer hos barn.

Blodprover

Blodprover uppvisar som regel normala värden.¹

Datortomografi (DT)

Indikation: Utförs om kontraindikation föreligger för MRT. Detaljupplösningen av mjukdelarna är dock sämre. Man undersöker även lungor med DT, för att upptäcka eventuella lungmetastaser.¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: Primär evaluering av mjukdelstumörer görs med MRT. MRT bör även utföras före en eventuell nålbiopsi.¹ Vid kontraindikation för MRT utförs DT.¹

Biopsi

Nålbiopsi: Kräver inte anestesi. Risken för lokal tumörspridning, är jämfört med risken vid öppen biopsi, utomordentligt liten. Men nålbiopsi ska görs på sarkomcentrum och där ofta med finnålsaspiration (FNA), ofta kompletterat med mellannålsbiopsier (en biopsi som möjliggör histopatologisk diagnostik inklusive immunhistokemisk och genetisk analys). Nålpunktion har i vana händer mer än 90 % träffsäkerhet avseende att skilja mellan benign och malign åkomma.¹
Öppen incisionsbiopsi: Förenad med risker som infektion med sårläkningsproblem, hematom med spridning av tumören, felplacerad incision och biopsi av icke-representativ vävnad. Lokal spridning av tumören vid incisionsbiopsi ökar risken för lokalrecidiv. Felplacerad incision (speciellt en tvärgående på en extremitet) försvårar det definitiva ingreppet då ärret (som kan innehålla tumörvävnad) måste inkluderas i den slutliga operationen. De få gånger öppen biopsi krävs ska den utföras på sarkomcentrum.¹
Excisionsbiopsi: Innebär att tumören excideras i sin helhet som behandling och för diagnos, utan att ta med extra vävnad runtom. Excisionsbiopsi lämpar sig endast för benigna tumörer och ska därför i princip endast användas vid ytliga tumörer, som är mindre än 5 cm. Den djupa fascian mellan subkutis och muskulatur ska inte röras. Detta hindrar spridning av tumörvävnad utmed underliggande muskler. Om den patologisk-anatomiska diagnosen (PAD) efter en sådan operation överraskande visar sarkom är det oftast möjligt att utföra en utvidgad radikal operation utan försämrad prognos.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Vid misstanke om sarkom bör kontakt omgående tas med sarkomcentrum. Det är viktigt att tumören är orörd när patienten kommer till sarkomcentrum. Förutsättningen för kurativ operation med så låg morbiditet som möjligt kan avsevärt försämras vid felaktigt utförd biopsi eller exploration.¹
• Mjukdelssarkom behandlas vanligen operativt med radikal excision avlägsnande av primärtumören.¹ 

Icke-operativ Behandling

Cytostatika: Flera olika cytostatika har visat sig vara verksamma vid behandling av mjukdelssarkom, men i vilken utsträckning det ger en överlevnadsvinst hos vuxna är inte klarlagt. Hos barn är däremot behandling med cytostatika vid behandlingen av vissa mjukdelssarkom helt avgörande för möjligheterna till bot.¹
Strålbehandling: Enbart strålbehandling har getts till patienter med inoperabla primära mjukdelssarkom eller lokalrecidiv. Med höga stråldoser har man kunnat kontrollera vissa tumörer, men biverkningarna i form av ödem och strålfibros kan bli besvärande. Vanligen sker behandling med en kombination av operation och strålbehandling.¹

Operativ Behandling

Excision/exstirpation:

• Risken för kvarlämnad tumör och recidiv minskar ju längre bort från tumören excisionen utförs. Fascior motstår tumörgenomväxt under lång tid och utnyttjas därför som tumörbarriär vid operation.¹
• Subkutana sarkom exstirperas i sin helhet med huden ovan tumören och djupa fascian i botten som gränser. Strålbehandling ges inte efter en operation som är utförd med adekvat marginal till tumören.¹
• Intramuskulära sarkom avlägsnas med myektomi, ofta från ursprung till fäste. Detta ingrepp medför ibland funktionsnedsättning, men i de flesta fall är förutsättningarna goda för ett fortsatt aktivt liv.¹
• Extramuskulära, djupt belägna sarkom ligger ofta nära stora nerver och kärl, vilket gör radikaloperation svår. Operation kombineras därför ofta med postoperativ strålbehandling för att minska risk för lokalrecidiv.¹
• Man har i ökande omfattning även börjat avlägsna lungmetastaser, speciellt hos yngre individer och om antalet metastaser är få.¹ 

PROGNOS

Prognos

• Då mjukdelssarkom är en heterogen grupp av tumörer så beror prognosen på typen av tumör.¹ Vissa tumörer botas med enbart operation, medan andra i stor omfattning ger lokalrecidiv och fjärrmetastasering, trots operation, strålning och kemoterapi.¹
• I studier är 5-årsöverlevnaden av mjukdelssarkom runt 60 %. Hos patienter med små (< 8 cm) och lågmaligna sarkom är långtidsöverlevnaden runt 90 %.¹