Monteggia-fraktur (Barn)

BAKGRUND

Definition

En ulnafraktur kombinerad med luxation av caput radii.

Skademekanism

Skadan uppkommer genom direkt eller indirekt våld, som vid fall mot armen.³ Alternativa skador med snarlik uppkomstmekanism är:^2,3

• Plastisk deformation av ulna och luxation av caput radii.
• Collum radii-fraktur i kombination med en proximal eller diafysär ulnafraktur.
• Olecranon- eller hög ulnafraktur i kombination med dislokation av caput radii.

Klassifikation

Bado-klassifikation delar in tillståndet i i fyra typer.

Bado-klassifikation av Monteggia-frakturer
Typ 1 (60 %)	Främre luxation av caput radii med framåtvinklad (posteriort öppen vinkelfelställning) ulnadiafysfraktur (på vilken nivå som helst)	Klicka för att förstora:
Typ 2 (15 %)	Posterior/posterolateral luxation av caput radii med bakåtvinklad (anteriort öppen vinkelfelställning) ulnadiafysfraktur
Typ 3 (30 %)	Lateral/anterolateral luxation av caput radii med ulnametafysfraktur
Typ 4 (5 %)	Främre luxation av caput radii med fraktur av både radius och ulna inom proximala tredjedelen på samma nivå

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och rörelseinskränkning.

Tecken

Distalstatus: Kontrollera distalstatus. Nervskador förekommer och då framför allt på n. radialisgrenarna.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

• Observera att en synlig isolerad ulnafraktur kan vara en Monteggiafraktur varför det är viktigt även ta med armbågsled och handled.²
• Tänk på att radius längsaxel ska löpa genom capitellum humeri på såväl frontal- som sidobild. Ta jämförande bilder på andra armbågen vid tveksamhet.²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Allmänt: Ulna bör reponeras exakt och när detta har skett är det ofta lätt att reponera caput radii.^2,3
Reposition: Efter reposition skall radius peka mot capitulum humeri i alla projektioner. Reposition i narkos.

• Sluten reposition: Caput radii kan ofta reponeras slutet.
  • Reposition genom longitudinell traktion med supinerad underarm så att ulnafrakturen reponeras, sedan flexion till 90° och tryck mot caput radii, som då ofta enkelt reponeras om den inte redan är på plats.
  • Om den slutna repositionen lyckas behö­ver ulnafrakturen sällan separat åtgärdas.
  • Kan caput radii inte reponeras beror detta oftast på att ulnas längd inte är återställd och detta får då åstadkommas med sluten eller öppen reposition och märgspikning (eller med öppen reposition och plattosteosyntes), varefter caput radii kan reponeras slutet.
• Öppen reposition:
  • Allmänt: Reposition av caput radii behöver i princip aldrig utföras på växande individer.^2,3
  • Indikation:
    • Om caput inte kan reponeras slutet trots osteosyntes av ulna måste repositionen göras öppet.^2,3
    • I vissa fall förhindrar även ett interponerat ligamentum anulare reposition varför man måste öppet reponera caput radii.^2,3

Postoperativ behandling: Gipsfixation med armbågen i något mer än 90° flexion under 4-6 veckor.
Uppföljning: Röntgenkontroll efter 1 vecka.

Behandlingsöversikt enligt Bado-klassifikation2
Typ 1	Longitudinell traktion med underarmen i supination, så att ulnafrakturen reponeras eller t.o.m. överreponeras. Flektera därefter ≥ 90° i armbågen (avslappnar bicepsmuskeln) och tryck samtidigt med tummen på caput radii, som då ofta lätt reponeras. Ibland är caput radii redan reponerat när ulna har reponerats. Gipsfixera armbågen i supination och 100-110° flexion (gör frakturen stabil). Vid en snedfraktur på ulna kan denna behöva fixeras med flexibel märgspik eller i sällsynta fall med platta efter öppen reposition.
Typ 2	Sluten reposition med efterföljande fixation av armbågen i 90° flexion och underarmen supinerad. I vissa fall krävs intern fixation av ulna i exakt läge med flexibel märgspik (eller platta).
Typ 3	Sluten reposition genom traktion i armens längsriktning, varvid caput radii manipuleras på plats med tummen. För att erhålla stabilitet fixeras ulna i reponerat läge med en flexibel märgspik (t.ex. TEN-spik) eller platta.
Typ 4	Reponeras och fixeras med flexibla märgspikar (t.ex. TEN-spik).

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Felläkning: Vid besvär efter en försummad, felläkt Moneggiafraktur utförs en osteotomi av ulna med korrektion av uppkommen vinkelfelställning och skillnad i längd mellan radius och ulna. Innan detta är gjort på ett adekvat sätt är det meningslöst att försöka reponera caput radii. Samtidigt behöver alarligamentet ofta rekonstrueras. Alternativt till detta ingrepp är att man väntar till att barnet är näst intill färdigvuxet, för att då utföra en caput radii-resektion.²

Prognos

Exakt reposition innebär full restitution vid rätt omhändertagande.³