Monteggia-fraktur

BAKGRUND

Definition

Diafysär ulnafraktur (vanligast proximal med dorsalt öppen vinkel) samt luxation av caput radii (oftast volart).¹

• Omvänd Monteggiafraktur: Caput radii luxerar dorsalt eller lateralt.¹
• Monteggiaekvivalent: Ulnafraktur med frakturerad caput radii.² 

Epidemiologi

• Relativt ovanlig skada (5-7 % av ulnafrakturerna).¹
• Omvänd Monteggiafraktur är ännu mer sällsynt.¹

 

Skademekanism

• Monteggia-frakturer uppkommer genom olika mekanismer, vanligen av ett fall mot utsträckt arm, kombinerat med stark pronation. Skademekanismen baseras på Bado-klassifikationen av Monteggia-frakturer:¹
  • Typ 1: Forcerad pronation av underarmen.
  • Typ 2: Axiell belastning av underarmen med en flekterad armbåge.
  • Typ 3: Forcerad anduktion av armbågen.
  • Typ 4: Typ 1-mekanism där radiusskaftet dessutom fraktureras.
• Monteggiaekvivalent kan uppstå vid såväl direkt som indirekt våld.²

Patoanatomi

Dislokation i ulnafrakturen även medför ligamentskada i armbågen så att caput radii disloceras i radiohumeralleden. Beroende på ulnafrakturens vinkling kan radius dislokeras ventralt, dorsalt eller lateralt.² 

Klassifikation

Klassificering sker enligt Bado-klassifikation.^1,2

Bado-klassifikation av Monteggia-frakturer1
Typ 1 (60 %)	Främre luxation av caput radii med framåtvinklad (posteriort öppen vinkelfelställning) ulnadiafysfraktur (på vilken nivå som helst).	Klicka för att förstora:
Typ 2 (15 %)	Posterior/posterolateral luxation av caput radii med bakåtvinklad (anteriort öppen vinkelfelställning) ulnadiafysfraktur.
Typ 3 (30 %)	Lateral/anterolateral luxation av caput radii med ulnametafysfraktur.
Typ 4 (5 %)	Främre luxation av caput radii med fraktur av både radius och ulna inom proximala tredjedelen på samma nivå.

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Starka smärtor i underarmen samt rörelseinskränkning.¹ 

Tecken

Inspektion: Rejäl svullnad över armbågen och felställning/deformitet.¹
Palpation: Palpationsömhet och crepitus.¹
Rörelse/rörelseomfång: Smärtsamt rörelseomfång av armbågen, speciellt supination och pronation.¹
Neurovaskulär undersökning:

• N. radialis (djupa grenar) eller PIN kan skadas. Kontrollera handledens extensionskraft. De flesta nervskador är associerade med Bado typ 2-frakturer.¹

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Slätröntgen ställer diagnosen.^1,2

• Normala fynd:
  • Caput radii är i normalfall alltid i linje med radiusdiafysen och capitellum humeri. Detta är en linje (som dras) genom caput radii och radiusskaftet som ska alltid radas upp med capitellum.
  • Supinerad lateral: Linjer som dras tangentiellt till caput radii anteriort och posteriort bör omsluta capitellum.

Projektioner: Frontal (AP), lateral samt röntgen av armbågen och handleden.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Felställningar grovreponeras i intravenös regional anestesi (IVRA), generell anestesi eller nervblockad, varefter armen immobiliseras i lång gipsskena, inkluderande handled.
• Planera för kirurgi inom 1 vecka.

 

Icke-operativ Behandling

Indikation och metod: Monteggiafrakturer ska opereras hos vuxna. Sluten reponering kan utföras vid starka kontraindikationer till kirurgi.

• Omvänd Monteggiafraktur: Reponeras genom traktion i längsriktgning och tryck mot caput radii men fixeras med armen i extensionsläge.

 

Operativ Behandling

Indikation: Monteggia-frakturer hos vuxna behandlas i regel operativt.
Metod: Öppen reposition och plattfixation av ulnafrakturen. Märgspik är ytterligare ett osteosyntesalternativ.¹

• När ulnas läge är återställt reponeras i regel även caput radii av sig självt. Oftast behöver man då inte reparera ligamenten runt caput radii.² Om ingen reposition sker spontant, kan interponad föreligga, vilket måste åtgärdas.²
• Vid fraktur av caput radii reponeras och fixeras även denna fraktur. ²

Postoperativ behandling: Vid stabil fixation behövs vanligen inget gips utan aktiv rörelseträning kan inledas direkt men som rutin sätter man en dorsal gipsskena i 1-2 veckor. Längre immobilisering är indicerat vid oklar stabilitet av fixationen.
Uppföljning: Gipsskenan avlägsnas efter 1-2 veckor och kontrollerad rörelseträning startas. Röntgenutvärdering görs vid oklar stabilitet/instabil fixation för att fastställa läkning.
Rörelsebehandling:

• Vid stabil fixation kan fysioterapi påbörjas direkt med aktiv flexion-extension och supination–pronation.
• Vid oklar stabilitet så avvaktar man med fysioterapi till att det är mer stabilt.

Operationsmetoder

Teknik: 3,5 mm dynamisk kompressionsplatta eller rekonstruktionssplatta appliceras på tensionssidan (dorsalt), framför allt vid Bado typ 2-fraktur.

• Caput radii reponeras oftast automatiskt då ulnafrakturen reponeras och fixeras, vanligen med platta och skruvar. Caput radi är vanligen stabil (> 90 %) efter fixationen av ulnafrakturen.
• I sällsynta fall reponeras inte caput radii och exploration är nödvändig. Orsaken är ofta interponerat ligamentum anulare eller i ovanliga fall n. radialis. Vid explorering behöver ligamentum anulare sutureras eller rekonstrueras.

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Icke-läkning: Ses oftast vid Bado typ 2-frakturer.
Nervskada: Oftast associerad med Bado typ 2-3-frakturer som involverar n. radialis och/eller n. medianus alternativt deras terminala nervgrenar, PIN och AIN. Exploration är indicerad vid utebliven förbättring av paresen efter 3 månader.
Caput radii-instabilitet: Ovanligt vid anatomisk reponering och fixation av ulna.

• Progredierande dislokation < 6 veckor postoperativt med icke-anatomisk reponering av ulna bör reponering och fixation av ulna med öppen reponering av caput radii övervägas.
• Vid luxation av caput radii > 6 veckor bör excision av capit radii övervägas.

Prognos

• Vid exakt reponering av ulnafrakturen och med caput radii i korrekt läge blir patienten ofta besvärsfri. Detta då resultatet av behandlingen är tydligt korrelerat till graden av reponering.²
• Monteggiafrakturer tar ofta 3-4 månader att läka.²