Navicularefraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av os naviculare.

Epidemiologi

Frakturen är ofta associerad med skador av resterande Chopart-led.¹

Relevant Anatomi

• Proximalt ledar det avlånga, flata och kraftiga naviculare mot talus. Den konkava ledytan utgör tillsammans med talushuvudet den viktiga talonaviculära leden (TN-leden). Bibehållen rörlighet i denna led är en förutsättning för normalt gångmönster och funktion i foten.² 
• Distalt ledar naviculare mot de tre cuneiformebenen och även mot cuboideum. Dessa leder har en begränsad rörlighet och kan stelopereras utan att påverka funktionen särskilt mycket.²
• Till naviculare fäster de främre delarna av tibialis posteriorsenan.²

Skademekanism

Navicularefrakturer uppstår ofta efter högenergivåld. Frakturerna kan delas i fyra huvudgrupper beroende på typen av våld:

• Cortikala avulsionsskador: Vridvåld (plantarflexions- eller eversionsvåld) mot mellanfoten ger slitning av fästet till kapseln till talonavicularleden eller främre delen av lig. deltoideum. Detta är den vanligaste frakturen i naviculare.^1,2 
• Tuberositasfrakturer: Eversion av foten ger traktion i senan till m. tibialis posterior resulterande i avslitning av tuberositas.
• Corpusfrakturer: Oftast associerade med andra skador i Chopart-led.
• Stressfrakturer: Ses framför allt hos idrottare.

Patoanatomi

• Avulsionsfraktur kan förekomma samtidigt med kompressionsfraktur av cuboideum (nötknäpparfraktur).²
• Akuta genomgående frakturer är mindre vanliga men snedgående fraktur från dorsolateralt till plantart medialt med eventuell subluxation i TN-leden förekommer.²
• Längsgående stressfraktur förekommer också i naviculare.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Svullnad och smärta.²

Status

Inspektion: Svullnad dorsomedialt.²
Palpation: Smärta dorsomedialt men smärtan är ofta mest uttalad plantart.² 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal, sida och vridbilder. Fraktur av naviculare kan vara svår att diagnostisera med vanliga röntgenprojektioner. Speciella vridningar är ofta nödvändiga.²
Fynd: Observera att accessoriska ben (os tibialis extemum, os supranaviculare) kan likna avulsionsfrakturer. Vid corpusskador ska andra skador i Chopart-led uteslutas.

• Kompletterande undersökning med DT är ofta nödvändig och rekommenderas vid negativ röntgen om klinisk frakturmisstanke finns.²

 

Datortomografi (DT)

Användbart för att påvisa andra skelettskador och kan vara användbart vid misstanke på stressfraktur.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan vara användbart vid misstanke på stressfraktur.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Lågenergiskador med acceptabla frakturlägen kan slutbehandlas konservativt redan på akuten.
• Högenergiskador eller frakturer med icke-acceptabla frakturlägen erhåller temporär gipsskena och ordineras högläge.
• Frakturluxationer i Chopart-led reponeras akut och preliminärfixeras.

 

Acceptabla frakturlägen1
Avulsionsfrakturer utan större ledengagemang (< 25 %). Corpusfrakturer utan dislokation.

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge.
Metod: Underbensgips, oftast med markeringsgång, i 6 veckor.

• Stressfraktur: Gipsas i upp till 8 veckor, framför allt vid sen diagnos.
• Avulsionsfraktur: Patienten kan belasta i gips.

Uppföljning: Återbesök efter 2-3 veckor.

Operativ Behandling

Indikation: Genomgående, dislocerade navicularefrakturer.² 
Metod: Allmänt reponeras frakturerna öppet for att uppnå exakt läge och stabil fixation. Fixation sker med kompressionsskruvar via dorsal incision kompletterat med en tvär kapsulotomi som medger kontroll av ledkongruensen.²

• Cortikala avulsionsskador: Större fragment (> 25 % av leden) stiftas fast.¹ Stora avlösta mediala fragment kan behöva återfästas till ursprungsläget och skruvfixeras, särskilt om delar av tibialis posteriorsenfästet är avlöst, medan mindre fragment kan exstrperas.²
• Tuberositas frakturer: Symptomatisk icke-läkning behandlas med excision av fragmentet och osteosutur av senfästet.²
• Corpusfrakturer: Dislocerade frakturer behandlas med öppen reposition via dorsalt längsgående snitt från distala collum tali till ledema mot os cuneiforme och stift/skruvfixation.²
• Långvarig smärta hos aktiva idrottare: Överväg intern skruvfixation.²
• Samtidig kompressionsfraktur av cuboideum (nötknäpparfraktur): Såväl medial- som lateralsidan åtgärda annars föreligger risk for abduktionsställning i framfoten med utveckling av plattfot.²

Postoperativ behandling: Underbensgips i 6 veckor.¹ Andra författare rekommenderar immobilisering i underbensgips i cirka 10 veckor och partiell belastning tillåts i början endast for avulsionfrakturer.²