Olecranonbursit

BAKGRUND

Definition

Olecranonbursit är en inflammation eller infektion av slemsäcken (bursan) över olecranon, där olecranonbursan vätskefylls. Kan vara aseptisk eller bakteriell.¹

Epidemiologi

Relativt vanligt tillstånd i primärvården och akutmottagningen.¹

Etiologi och Patogenes

Aseptisk bursit: Uppstår p.g.a. trauma eller kronisk irritation/långvarigt upprepat tryck mot armbågen, e.g. när man stöder sig på armbågen vid läsning eller under arbetet (mattläggare). Kan även vara sekundärt till reumatoid artrit eller gikt.¹
Bakteriell bursit: Uppstår oftast p.g.a. infektion i ett skrubbsår eller dermatit i armbåge eller underarm. Kan även uppstå efter punktion.¹ Staphylococcus aureus och streptokocker är de vanligaste bakterierna.³

Predisponerande Faktorer

Vissa jobb (mattläggare, studenter), reumatiska tillstånd (e.g. RA, gikt).^1,2

Patomekanism och Patoanatomi

• Bursan blir lätt utsatt för extern påverkan den är belägen mot proximala ulna och distala delen av tricepssenans infästning på olekranon, och är endast täckt av hud och ett tunt lager subkutan vävnad. Sår i området lätt orsaka en bakteriell bursit p.g.a. den tunna mjukdelstäckningen.³
• Vid trauma så uppstår bursiet oftast efter en initial krosskada med hematom som irriterar bursan. Inflammationsepisoden kan bilda fibrösa stråk inuti bursan. Dessa är som regel ömma och irriterade.³

Differentialdiagnoser

Artrit.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever svullnad, smärta, rodnad och eventuellt feber och allmän påverkan.³ Värken i armbågen förvärras vid flexion och belastning. Svullnaden uppkommer ofta akut eller subakut.^1,2 Vilovärk och feber tyder på bakteriell bursit.³

Tecken

Allmänt: Klinisk undersökning räcker oftast för att skilja bursit från artrit.³ 

• Inspektion: Svullnad med en förstorad och vätskefylld bursa. Rodnad och lätt värmeökning över armbågen (olecranon) ses vid akut bursit.^1,3 Stora mängder vätska kan samlas i bursan i uttalade fall.³
• Rörelseomfång: Nedsatt flektion och extension.¹

Aseptisk bursit: Tydligt svullen, erytematisk och värmeökad och vätskefylld bursa. Tydlig tryckömhet kan finnas över olecranon.¹
Bakteriell bursit: Patienten har mer smärtor, eventuellt varigt sekret, bursan blir varm och röd och vid enstaka mer allvarliga fall får patienten allmänsymtom och feber. Erytem kan sprida sig distal och proximalt runt olecranonbursan.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Klinisk diagnos.^1,3

Provtagning

Blodprover: Ta CRP och LPK och mät temperaturen (patienen kan ha feber) vid misstanke på bakteriell bursit. Relativa prover vid misstanke om underliggande reumatiska tillstånd.¹
Odling: Vid tecken på infektion bör bursavätska skickas för odling före antibiotikabehandling.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Aseptisk bursit: Avlastning och eventuell punktion av bursan.^1,3
Bakteriell bursit: Aspirera, odla och ge antibiotika.¹

Icke-operativ Behandling

Indikation: Aseptisk bursit och septisk bursit som inte behöver att dräneras.^1,3
Metod: 

• Avlastning och vila av armen/armbågen initialt.^1,3
• Ge NSAID.^1,3
• Eventuellt punktion med aspiration och kortisoninjektion. Vätskan ska vara klar och inte grumlig.^1,3
• Eventuell kan kortvarig immobilisering i gips vara indicerat.³
• Antibiotika vid misstänkt septisk bursit.^1,3

Uppföljning: Patienten behöver inte följas upp men kan ibland vara rekommenderat, framför allt vid bakteriell bursit.¹ 

NSAID: Har troligen mindre effekt än kortisoninjektion.¹

• Effekt: Minskar produktionen av ny bursavätska. Recidiv är dock inte ovanligt.
• Dosering: Deponera 4-30 mg (0,1- 0,75 ml) metylprednisolon (Depo-Medrol) beroende på bursans storlek och sjukdomsprocessens intensitet. Oftast behöver injektionen inte upprepas.

Antibiotikabehandling. Indicerat vid septisk bursit. Odling måste tas före antibiotikabehandling.^1,3

• Flukloxacillin (Heracillin, Flukloxacillin) 1 g x 3 p.o. per dygn i 7-10 dagar.^1,3
• Vid penicillinallergi ges klindamycin (Clindamycin, Dalacin) 300 mg x 2 p.o. per dygn i 7-10 dagar.¹

Allmänt: I normalfallet rekommenderas inte dränage, upprepade punktioner eller steroidinjektioner.¹ Bursan kan dock behöva tappas upprepade gånger, då minskar ofta vätskemängden successivt och tillståndet går över.¹
Metod: Aseptisk teknik, 0,7–1 mm nål och 10 ml spruta. Gå in systematisk (trappstegsvis) under aspireringen för att inte få kvar en läckande bursa. Komprimera så att tömningen blir fullständig. Lägg sedan på ett stramt stödförband i några dagar för att minska frekvensen för recidiv.¹

• Om det inte går att aspirera vätska: Se till att nålspetsen inte ligger i en ficka.¹
• Färg: Ofta får man ut 10–20 ml gulbrun vätska. Vid trauma är aspiratet blodtillblandat.¹
  • Grumligt aspirat: Tyder på septisk bursit. Odla och ge antibiotika.¹
  • Klart aspirat: Kortison kan injeceras.¹
• Dränage: Läggs vid bakteriell bursit. Dränaget ska has i cirka 3-5 dagar.¹

Operativ Behandling

Indikation: Bakteriell bursit som måste dräneras, d.v.s. vid kraftig infektion.^1,3
Metod: Dränering och sköljning av bursan.^1,3

• Incision och dränering i lokalbedövning med eller utan adrenalin. Ta odling.
• Sätt ett dränage, t.ex med kofferdam av steril handske, som patienten ska ha i cirka 3-5 dagar.

Postoperativ behandling.

• Ge antibiotika och då e.g. flukloxacillin (Heracillin, Flukloxacillin) enligt ovan.
• Klorhexidinlösnings- eller alsollösningsförband i 1-2 dygn.
• Vid ett uttalat lokalstatus bör patienten vårdas på sjukhus och erhålla intravenös antibiotika.¹

Indikation: Vid långvariga besvär av recidiverande aseptiska bursiter (kronisk bursit) där man provat många aspirationer och 2-3 steroidinjektioner samt påtagligt besvärande smärta till följd av fibrösa ärrbildningar inuti bursan.^1,3 Kirurgi kan även vara nödvändigt vid bakteriell bursit.¹
Metod: Excision av bursan.^1,3

KOMPLIKATIONER, FÖRLOPP OCH PROGNOS

Komplikationer

Bakteriell bursit: I sällsynta fall kan sepsis och/eller artrit uppstå.¹
Recidiv: Recidiv förekommer vid tidig återgång till provocerande aktiviteter.³

Förlopp

Svullnaden går i de flesta fall över av sig själv.¹

Prognos

• Prognosen är god. Bursit läker med adekvat behandling, i regel utan kvarvarande symtom.¹
• Besvären efter en aseptisk bursit kan bli långdragna med i efterförloppet distinkt ömhet, utgjutning och palpabla, ömmande och flyttbara resistenser i bursan.³