Olecranonfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur på olecranon. 

Epidemiologi

• Bimodal fördelning: Yngre personer ådrar sig en olecranonfraktur p.g.a. högenergitrauma och äldre personer p.g.a. enkla fall.
• Står för 8-10 % av alla armbågsfrakturer.

Skademekanism

Direkt: Uppkommer vid direkttrauma mot armbågen vid fall mot flekterad armbåge. Frakturen är en krosskada då ulna drivs upp mot humerus.³ Leder typiskt till en komminut fraktur (dock mindre vanligt).
Indirekt: Fall på utsträckt hand med armbågen i flexion (semiflekterad). Detta leder till kraftig, plötslig excentrisk kontraktion av tricepssenan med en flekterad armbåge vilket resulterar vanligtvis i en tvärgående eller snedfraktur (vanligare).
Kombination: Kombination av ovanstående kan leda till dislocerade, komminuta frakturer eller i fall med extremt våld, leda till frakturluxation med främre dislokation av distala ulnara fragmentet och caput radii.

Patoanatomi

• Olecranonfrakturer kan primärt indelas i extraartikulära och intraartikulära. De extraartikulära frakturerna, som utgör cirka 10 % av alla olecranonfrakturer, innefattar proximala avulsionsfrakturer och är att betrakta som en avlösning av tricepsmuskeln.³
• Oftast ses en tvär eller lätt snedgående frakturlinje. 
• Frakturen lokaliseras till ett par centimeter distalt om olecranonspetsen.
• Endast undantagvis är frakturen odislocerad.
• Komminuta frakturer med intermediärfragment förekommer.
• Kan vara associerat med caput radii-fraktur och armbågsluxation och hos barn med collum radii-fraktur.

Klassifikation

Det finns ett flertal klassifikationer av olecranonfrakturer, e.g. Horne-Tanzer, Colton, Schatzker och Mayo. Generellt försöker de alla att dela in frakturerna efter engagemang av ledytan, riktning på frakturlinjen, graden av kommunition samt eventuella associerade skador (enbart Colton och Schatzker).

Denna klassifikation särskiljer tre faktorer som har en direkt inverkan på behandlingen, i.e. (1) frakturdislokation, (2) komminution och (3) ulnohumeral stabilitet. Morrey beskriv klassifikationen 1993. Dessa intraartikulära olekranonfrakturer brukar delas in i tre huvudtyper enligt Morrey.³

Mayo-klassifikation1-3
Typ 1	Odislocerade eller minimalt dislocerade. Kan delas in i 1A (icke-komminut) och 1B (komminut). Typ 1 och 2 utgör tillsammans cirka 85 % av alla olecranonfrakturer.	Klicka för större bild:
Typ 2	Dislocering av proximala fragmentet utan armbågsinstabilitet. Kan delas in i 2A (icke-komminut) och 2B (komminut). Typ 1 och 2 utgör tillsammans cirka 85 % av alla olecranonfrakturer. En del av ledytan är ofta intryckt.
Typ 3	Ovanlig fraktur som engagerar basen av processus coronoideus samt kollateralligament och är mycket instabil (instabilitet av ulnohumeralleden). Kan delas in i 3A (icke-komminut) och 3B (komminut).

Klassificeringssystem och behandlingsalgoritm för olecranonfrakturer baserat på författarnas erfarenhet och granskning av 100 fall.²

Horne-Tanzer-klassifikation
Typ 1A	Extraartikulär avulsionsfraktur med nedsatt extensionsförmåga	Klicka för större bild:
Typ 1B	Proximala tredjedelen av ledytan
Typ 2A	Mellersta delen av ledytan. Dislocerad transversell fraktur
Typ 2B	Mellersta delen av ledytan. Komminut fraktur, framförallt vid högenergi skada
Typ 3	Distala tredjedelen av ledytan; sned fraktur

Denna klassifikation baseras på frakturmönster.

Schatzker-klassifikation
Typ A (tvärgående)	Uppstår vid apex av incisura trochlearis (semilunaris) ulnae och representerar en avulsionsfraktur från ett plötsligt, kraftigt drag av både triceps och brachialis och, mer ovanligt, från direkt trauma	Klicka för större bild:
Typ B (tvärgående-impakterad)	Direkttrauma leder till komminution och nedsänkning av ledytan
Typ C (sned)	Uppstår från hyperextensionsskada. Börjar vid mitten av incisura trochlearis (semilunaris) ulnae och går distalt
Typ D (komminut fraktur med associerade skador)	Uppstår från direkt högenergitrauma. Frakturer av proc. coronoideus kan leda till instabilitet
Typ E (sned-distal)	Frakturen löper ut distalt till proc. coronoideus och påverkar armbågsstabiliteten
Typ F (frakturluxation)	Vanligen associerat med allvarligt trauma

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta, svullnad och rörelseinskräkning.

Tecken

Inspektion: Svullnad, subkutant hematom (p.g.a. frakturhematom) och ibland en synlig defekt. Patienten håller armen immobiliserad med kontralaterala handen. Inspektera huden då sårskador är vanligt förekommande och dessa kan påverka snittföringen vid en operation.
Palpation: Palpationsömhet och ibland palpabel frakturdiastas/defekt (p.g.a. det ytliga läget).
Rörelseomfång: Rörelsesmärtor och rörelseinskräkning. Extensorfunktionen är nedsatt eller borta (tyder på diskontinuitet av tricepsmekanismen).

• Extensionsförmågan i armbågen prövas i liggande med axeln abducerad och inåtroterad varvid patienten far försöka extendera armbågen mot gravitationen.

Neurovaskulär undersökning: Kontrollera särskilt n. ulnaris-funktionen då skada på nerven är möjlig, speciellt vid komminuta frakturer som uppstått p.g.a. högenergitrauma.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Påvisar fraktur. Ta RTG av hela underarmen.
Projektioner: AP, lateral och sned.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Sätt en dorsal gipsskena i 90° flexion.
• Analgetika. Råd om rörelseträning av fingrar och hand.

Acceptabla Frakturlägen2
< 2 mm ledytehak samt fungerande extensionsförmåga i armbågen

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge (odislocerad Mayo typ 1-fraktur) och bibehållen extensionsförmåga. 

• Odislocerad eller minimalt dislocerad fraktur, vilket är ovanligt.
• Dislocerad fraktur hos gamla och sköra patienter med låga funktionskrav.^1-2 Hos patienter med mycket låga funktionella krav kan en dislocerad olecranonfraktur Mayo typ 2-lämnas obehandlad varvid extension i armbågen huvudsakligen kommer att ske via gravitation och inte med tricepskraft.³

Metod:

• Dorsal armbågsgipsskena i 45° under 3 (-4) veckor.
• Ortos: Endast hos patienter med hög compliance. Gradvis initiering av rörelseomfånget efter 5-7 dagar.

Uppföljning: Röntgenkontroll efter 7-10 dagar. Läkning ses efter 6-8 veckor.
Rörelseträning: Avlastad rörelseträning initieras efter gipstiden. Patienten bör undvika aktiv extension > 90° under den första tiden. Skicka remiss till fysioterapeut.

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt läge (ledytehak/diastas > 2 mm och/eller oförmåga till aktiv extension).

Behandlingsmål
Att återställa ledytan/kongruent ledyta Att återställa och bevara armbågens extensormekanism (bevara tricepskraft) Att återställa armbågsrörelsen och förebygga stelhet Att erhålla stabiliteten i leden Att förebygga komplikationer

Metod: Öppen reposition och osteosyntes i regel med Zuggurtung (stift och cerklage) eller plattosteosyntes.

• Om en stabil fixation inte bedöms vara möjlig att åstadkomma med stift och cerclage, e.g. vid distal snedfraktur, flerfragmentsfraktur eller med associerade skador, kan stabilisering med platta och skruvar övervägas.
• Om rekonstruktion inte är möjlig p.g.a. osteoporos eller alltför komminut skada kan de proximala fragmenten avlägsnas varefter tricepssenan sys till kvarvarande del av olecranon. Metoden bör dock undvikas vid armbågsinstabilitet eller vid associerade armbågsfrakturer.

Postoperativ behandling:

• I allmänhet blir fixationen stabil och då behövs inte postoperativ immobilisering, framför allt efter en operation med Zuggurtung-teknik då aktivitet i tricepsmuskulaturen bidrar till kompression över frakturen, varför armbågen normalt bör mobiliseras omgående. En initial gipsskena i smärtstillande syfte i 1-2 veckor kan dock underlätta och brukar sättas som rutin.
• Tidigt aktiv rörelseträning.
• Sedvanlig RTG-kontroll efter 1 vecka.
• Förslagsvis klinisk kontroll efter 3 respektive 8 veckor.

Behandling enligt Mayo-klassifikation
Typ1	Icke-operativ behandling.
Typ 2	Operativ behandling.
Typ 2A	Stift och cerclage (Zuggurtung).
Typ 2B	Plattfixation.
Typ 3	Beror på dislokation och komminution.

Behandling enligt Horne-Tanzer-klassifikation
Typ 1	Överväg resuturering av tricepssenan.
Typ 2A	Behandlingen är öppen reposition och osteosyntes med Zuggurtung-teknik. Denna teknik medför en kraftöverföring från traktionen i tricepssenan till en kompression över frakturspalten. Vid en nedpressning av ledytan måste denna först lyftas upp och fixeras med skruvar.
Typ 2B	Många gånger inte stabil nog för stift/cerklagefixation. Överväg plattosteosyntes.
Typ 3	Vid sneda frakturer kan komplettering med kompressionsskruv över frakturlinjen vara nödvändig. Överväg plattfixation vid kombinerad fraktur med processus coronoideus.

Operationsmetoder

• Cerclage motverkar dragkrafterna (från triceps) och omvandlar de till kompressionskrafter. Indicerat för avulsionfrakturer. En dubbel- eller enkel knut kan användas.
• Genom att sätta stiften i främre cortex hjälper man att förhindra att de går bak och efterföljande mjukdelsirritation. Dock kan stift som går bortom främre cortex orsaka en blockering av rotationen av underarmen (pro-supination) eller irritera n. interosseus antebrachii anterior (NIA/AIN).

• Det finns ingen mekanisk skillnad finns mellan posterior eller lateral fixation.
• Profilerade plattor ger bättre metafysär fixation än icke-profilerade plattor dessutom ger de profilerade plattorna bättre fixation vid dålig benkvalitet.

• Wolfgang et al. har visat att excision av så mycket som 50 % av olecranon är effektivt vid behandling av komminuta frakturer.
• Morrey et al. visade minskad armbågsstabilitet med allt större  fragmentexcisioner och att anpassa tricepssenan med den främre ytan av incisura trochlearis (semilunaris) ulnae ökar armbågsstabiliteten.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Symtom p.g.a. osteosyntesmaterial: Kan uppstå hos upp till 80 % av patienterna. Osteosyntesmaterialets placering nära hudytan kan orsaka obehag.¹

• Borttagning av osteosyntesmaterial kan krävas hos 34-66 % av patienterna.¹
• Lägre incidens ses vid användning av prekonturerad låsta plattor och märgspikar.¹

Osteosyntesmaterialhaveri: Ses hos 1-5 %.¹
Infektion: Ses hos 0-6 %.¹
Stiftmigrering: Uppstår hos 15 %.¹
Ulnarisneurit: Uppstår hos 2-12 %.¹
Heterotopisk ossifikation (benbildning): Uppstår hos 2-13 %.¹
Icke-läkning: Förekommer men är ovanligt (5 %).¹
Minskat rörelseomfång av armbågen: Kan uppstå hos 50 % av fallen. Extensionsdefekt av mindre omfattning är regel vid armbågsskador men de flesta patienter har små/inga funktionella besvär av detta.¹

• Vid mer omfattande rörelseinskränkning kan ytterligare kirurgi bli aktuellt.

Posttraumatisk artros: Förekommer nästan inte.²

Prognos

Man ser ofta en viss kvarstående rörelseinskränkning (främst i extension) efter adekvat behandlade olekranonfrakturer. Patienten har dock i regel god armbågsfunktion.³