BAKGRUND
Definition
Direktförbindelse mellan ett sår på hudytan och frakturändar och dess hematom. Hudskada i frakturområdet kan vara anledning till akut operation vid fraktur som annars skulle kunna handläggas påföljande dag.- Eventuella sår som förekommer i samma extremitetssegment som en fraktur måste misstänkas vara en följd av en öppen fraktur till att motsatsen är bevisad.
Epidemiologi
En tredjedel av patienterna med öppna frakturer har har multipla skador.Skademekanism
- Uppstår vanligen från kraftigt våld (
). - Graden av dislokation och komminution är suggestiv för graden av mjukdelsskada och är proportionell mot den anbringade kraften.
Klassifikation
Gustilo-Anderson-klassifikation
Klassificerar öppna skador. Även om beskrivningen tar upp storleken på hudsåret, är den subkutana mjukdelsskadan, som är direkt relaterad till den energi som extremiteten tagit emot, av större betydelse. Av denna anledning reserveras slutlig klassificering av såret till efter den operativa debrideringen.- Typ 1: Sår < 1 cm. Behandlas i allmänhet som en sluten fraktur med tillägg av antibiotika och vid behov tetanusprofylax.
- Typ 2: 1-10 cm.
- Typ 3: Oftast högenergiskada. Stor mjukdelsskada med avrivet periost. Kan delas in i 3 undergrupper:
- Typ 3A: Krosskada med devitaliserade och kontaminerade mjukdelar där man kan mjukdelstäcka. Behandlas efter akut handläggning och i samråd med ortopedbakjour.
- > 10 cm, högenergiskada.
- Adekvat vävnad för täckning.
- Inkluderar segmentell/komminut fraktur även om såret <10 cm.
- Bondgårdsskador är automatisk Gustillo 3.
- Typ 3B: Extensiv periostavlösning och kräver hudtransplantation. Efter revision saknas täckning av ben, varför plastikiurgi krävs.
- Typ 3C: Öppen fraktur med kärlskada krävande kärlkirurgisk åtgärd.
- Typ 3A: Krosskada med devitaliserade och kontaminerade mjukdelar där man kan mjukdelstäcka. Behandlas efter akut handläggning och i samråd med ortopedbakjour.
| Gustilo och Anderson- Klassifikation | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Grad 1 | Grad 2 | Grad 3A | Grad 3B | Grad 3C | |
| Sårstorlek | < 1 cm – Instikshål, vanligen från insidan till utsidan | > 1 cm | > 10 cm | > 10 cm | > 10 cm |
| Energi | Låg | Måttlig | Hög | Hög | Hög |
| Kontamination | Ren | Måttlig | Hög | Hög | Hög |
| Mjukdelsskada | Minimal. Minimal muskelkontusion | Måttlig, viss muskelskada | Grav med krosskada | Mycket allvarlig förlust av täckning; kräver vanligen rekonstruktiv operation av mjukdelar | Mycket allvarlig förlust av täckning samt kärlskada som kräver reparation; kan kräva rekonstruktiv operation av mjukdelar |
| Frakturtyp (benskada) | Enkel spiral eller kort snedfraktur, minimal komminution | Enkel tvärgående eller kort snedfraktur, måttlig komminution | Segmentell fraktur. Vanligtvis komminut; mjukdelstäckning av ben är möjligt. Minimal periostavlösning | Dålig bentäckning; måttlig till kraftig comminution. Extensiv periostavlösning | Dålig bentäckning; måttlig till kraftig comminution |
OTA-klassifikation
Även kallat OTA-OFC-klassifikation. Skapades för att minska variationen mellan de olika klassifikationerna. Utvärderar 5 patoanatomiska faktorer och ger 3 undergrupper för varje faktor. Det är rekommenderat att man använder denna klassificering vid slutet av sårrevisionen för bästa noggrannhet.- Klassifikationen kan eventuellt anvndas för att förutsäga operativ behandling, resultat och risk för amputation. Kan användas parallellt med Gustilo-klassificeringen.
- Kan appliceras på alla öppna frakturer oberoende av frakturlokalisation och behandling.
| OTA-klassifikation av Öppna Frakturer4,5 | ||
|---|---|---|
| Faktor | Subgrupp | Beskrivning |
| Hud | 1 | Mild, < 5 cm och huden kan approximeras |
| 2 | Måttlig, > 5 cm och huden kan inte approximeras | |
| 3 | Extensiv avhandskning | |
| Muskel | 1 | Ingen märkbar muskelnekros eller skada men med intakt funktion |
| 2 | Förlust av muskel men som förblir funktionell, eller lokaliserad nekros i skadat område som kräver excision | |
| 3 | Död muskulatur, funktionsförlust, partiell eller komplett kompartmentexcision, fullständig disruption av muskulotendinösa enheten, muskelskada som inte är approximerbar | |
| Artär | 1 | Ingen skada |
| 2 | Skada men ingen ischemi | |
| 3 | Skada med distal ischemi | |
| Kontamination | 1 | Ingen eller minimal |
| 2 | Ytlig, lätt att ta bort och inte inbäddad i de djupare vävnaderna | |
| 3 | a. Inbäddade i ben eller djupa vävnader b. Högriskmiljö (avföring, förorenat vatten etc.) | |
| Benförlust | 1 | Ingen |
| 2 | Benförlust, men fortfarande en del kontakt mellan proximala och distala fragmenten | |
| 3 | Segmentell benförlust | |
| Faktorer som Ändrar Klassifikationen Oavsett Initial Sårstorlek1 |
|---|
| Kontamination |
|
| Tecken på högenergitrauma |
|
Mangled extremity severity score (MESS)
Används för vägledning för eventuell amputation eller extremitetsbevarande kirurgi vid öppna extremitetsskador. Fyra parametrar, i.e. mjukdelsskada, ischemi, chock och patientens ålder ger poäng enligt MESS. En summa på > 7 poäng talar för omedelbar amputation. Observera dock att denna score endast är validerad för tibiafrakturer och kan således inte användas direktöverförd vid e.g. överarmsskador.- Många av dessa scores, så som MESS har visat sig vara dåliga på att förutsäga framgångsrik extremitetsbevarning, enligt LEAP-studiegruppen.3
| Mangled Extremity Severity Score (MESS-score) | |
|---|---|
| Skelett/mjukdelsskada | |
| Låg energi (genomstick, sluten fraktur) | 1p |
| Medelhög energi (öppen fraktur) | 2p |
| Hög energi | 3p |
| Mycket hög energi | 4p |
| Ischemi (vid ischemitid > 6 timmar dubbleras poängen) | |
| Ingen (Bra pulsation, inga ischemitecken) | 1p |
| Mild (Ingen pulsation, men utan ischemitecken) | 2p |
| Moderat (Ingen puls med doppler, trög kapillär återfyllnad, parestesier) | 3p |
| Uttalad (Ingen puls, kall, asensibel, utslagen motorik, saknar kapillär återfyllnad) | 4p |
| Chock | |
| Normalt BT (Stabil på olycksplats och under op.) | 0p |
| Transient hypotension (BT initiait lågt men svarar prompt på vätsketerapi) | 1p |
| Långvarig hypotension (BT>90 på olyckplats, svarar på vätska peroperativt) | 2p |
| Ålder | |
| < 30 år | 0p |
| 30-50 år | 1p |
| > 50 år | 2p |
Patoanatomi
Mjukdelsskador i en öppen fraktur kan ha tre viktiga konsekvenser:- 1. Förorening av sår och fraktur genom exponering för den yttre miljön.
- 2. Krosskada, strippning och devaskularisering som resulterar i mjukdelskompromiss och ökad mottaglighet för infektioner (nedsatt immunförsvar).
- 3. Förstörelse eller förlust av mjukdelshöljet kan:
- Påverka metoden för frakturimmobiliseringen (svårighet till osteosyntes).
- Äventyra de överliggande mjukdelarnas bidrag till frakturläkning (e.g. bidragande osteoprogenitorceller).
- Resultera i förlust av funktion av muskel, senor, nerver, kärl, ligament eller hud.
KLINISKA MANIFESTATIONER
Allmänt
- Initial handläggning enligt ATLS.
- Identifiera alla skador på extremiteterna.
- Bedöm neurovaskulära statuset (distalstatus).
- Exploration av såret på akuten är inte indicerat om operativ åtgärd är planerad eftersom det riskerar ytterligare förorening med begränsad kapacitet för att ge användbar information och kan leda till ytterligare blödning.
- Tydliga främmande kroppar som är lättillgängliga kan avlägsnas på akuten under sterila förhållanden.
- Irrigation av såret med steril koksaltlösning kan utföras på akuten om en signifikant operativ fördröjning förväntas.
- En öppen fraktur utesluter inte utvecklingen av kompartmentsyndrom, speciellt vid kraftigt trubbigt trauma eller krosskador.
UTREDNING OCH DIAGNOS
Slätröntgen
Ger vanligen tillräcklig information inför första sårrevisionen. Annan radiologisk undersökning görs efter första revisionen eller preliminärstabiliseringen.Datortomografi (DT)
- Indicerat vid frakturer som kräver kartläggning inför operation. Bör göras då det mest akuta är omhändertaget.
- DT har visat sig vara en effektiv metod för att bedöma traumatisk arthrotomi. Luft på DT i närvaro av ett öppet sår är diagnostiskt för traumatisk artrotomi.
DT-angiografi
Indikationer för angiografi inkluderar:- Knäluxation med ABI < 0,9 efter reposition.
- Kall och blek fot med dålig distal kapilläråterfyllnad.
- Högenergiskada i ett kompromissområde (e.g. trifurkationen av a. poplitea).
- Dokumenterat ABI < 0,9 associerat med en skada på nedre extremiteten (N.B. underliggande perifer kärlsjukdom kan resultera i patologiskt ABI).
HANDLÄGGNING
Behandlingsöversikt
Målsättningen att undvika infektioner, skapa förutsättningar för benläkning och samtidigt återställa funktionen.| Behandlingsöversikt | |
|---|---|
| Antibiotika | |
| |
| Sårtvätt | |
| |
| Fixation | |
| |
| Sårtäckning | |
|
Akut Handläggning
1. Undersökning:- Inspektera hudkostymen och klassificera mjukdelsskadan. Dokumentera, vid behov, skadan med digitalkamera.
- Observera och dokumentera distalstatus, i.e.kontrollera cirkulationen och jämför i förekommande fall ankel-brachial-index (ABI). Vid ett index < 0,9 med reponerad fraktur skickas remiss för angiografi och/eller kärlkirurgisk konsultation.
- Observera eventuellt kompartmentsyndrom.
- Kloxacillin (Ekvacillin) 2 g x 3 i.v., första dygnet därefter fortsatt antibiotikabehandling beroende på kliniskt status.
- Cefuroxim (Zinacef) 1,5 g x 3 i.v.
- Klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v. ges vid penicinöverkänslighet.
- Sårblödning bör åtgärdas med direkt tryck i stället för blodtrycksmanschett eller klämma.
- Revidera/debridera inte såret på akuten om omedelbart operativt ingrepp är planerat, då detta kan ytterligare förorena såret och tvinga skräp djupare in i såret. Om en signifikant operativ fördröjning (> 24 timmar) förväntas, kan mild revision med koksaltlösning utföras. Endast uppenbara främmande kroppar som är lättillgängliga bör tas bort.
- Benfragment ska inte avlägsnas på akuten, oavsett hur synliga de kan vara.
5. Röntgenundersökning akut.
6. Anmäl patienten för akut sårrevision och temporär eller definitiv osteosyntes, även nattetid, för Gustilo- 2 och 3-skador. Gustilo 1-fraktur behandlas som sluten skada.
9. Överväg att kalla in plastikkirurg akut om resursen finns vid skada > Gustilo 3B.
10. Trombosprofylax ges till alla större traumata, speciellt avseende nedre extremiteterna och/eller bäckenet.
Operativ Behandling
Akut operation (G2 och 3 skador)
Sårrevision: Debridering och spolning. Inspektera mjukdelsskadan genom att förlänga såret (proximalt och distalt i linje med extremiteten). Om möjligt bör en plastikkirurg vara närvarande redan primärt.
- Debridering:
- Noggrann debridering bör utföras. Börja med att excidera all devitaliserad vävnad (hud, subkutan vävnad, muskulatur och fascior), dock med sparsamhet i hud och senor (om inte allvarligt skadade eller kontaminerade).
- Stora hudlambåer bör inte skapas eftersom detta devitaliserar ytterligare vävnaderna som får kärlförsörjning från kärl som uppstår vertikalt från fasciella fästen. En traumatisk hudflik/lambå med bas-till-längd-förhållandet 1:2 kommer kommer ofta att ha en devitaliserad topp, speciellt om det är baserad distalt.
- Osseösa fragment som saknar mjukdelar ska tas bort.
- Förlängning till intilliggande leder kräver exploration, debridering och spolning av leden.
- Spolning: Spola med stora mängder spolvätska/steril koksaltlösning. Trycklavage/pulslavage kan användas men försiktigt för att inte skada vävnaderna (trycket kan medföra viss vävnadsskada). Det finns studier som säger att spolning med lågt flöde men hög volym leder till mindre skada och med samma effekt. Tumregeln för hur mycket vätska som såret ska spolas med är:
- Gustillo grad 1: 1 liter.
- Gustillo grad 2: 2 liter.
- Gustillo grad 3: 3 liter.
Frakturstabilisering: Stabilisera frakturen med minsta möjliga friläggning. Frakturstabilisering skyddar från ytterligare mjukdelsskada, ger maximal tillgång till sårhantering och maximal mobilisering av extremitetet och patienten.
Sårtäckning: Efter stabilisering av frakturerna ska skelettet där det är möjligt täckas av vävnad. Sårtäckning utförs när det inte finns några ytterligare tecken på nekros. Typ av sårtäckning beror på svårighetsgraden och lokalisationen av mjukdelsskadorna.
- Primärsutur: Om man bedömer att all devitaliserad vävnad är exciderad och såret är rent kan skadan slutas primärt. Observera att huden får primärsutureras endast om det kan ske utan åtstramning av huden.
- Sekundärsutur: Vid stramning av huden, tveksamhet, vid kraftigt kontaminerade skador eller om lång tid har förflutit mellan skada och operation (mer än 6-8 timmar) eller om risk för kompartmentsyndrom finns lämnas såret öppet. Sårkanterna kan då hållas ihop med gummibandssuturer. Den öppna skadan täcks med koksaltfuktade kompresser eller syntetiska förband e.g. Aquacel och en täckande plastfilm (e.g. Mepitel/Mepilex), alternativt med VAC-behandling och/eller delhudstransplantation. Vid omfattande huddefekter ska tidig kontakt tas med plastikkirurg. Det är viktigt att noggrant täcka in skadan för att skydda patienten från nosokomiala infektioner.
- Ny kontroll av såret och eventuell sårrevision eller sekundärsutur utförs efter 2-4 dagar.
Öppen ledskada: Spola leden med fysiologisk koksalt. Exakt reposition av ledytan eventuellt med temporär stiftfixation. Efter avslutad operation lägger man eventuellt in ett slutet dränage. Avlastande hjälpsnitt i huden för ledtäckning kan ibland behöva användas. Leden får inte lämnas öppen.
Klassificera skadan på nytt enligt Gustilo-Anderson, OTA och eventuellt MESS. Ta samtidigt hänsyn till patientens övriga sjukdomar och riskfaktorer.
Extremitetsräddning: Se MESS. Observera att många av dessa scores, så som MESS, har visat sig vara dåliga på att förutsäga framgångsrik extremitetsbevarning, enligt LEAP-studiegruppen3. Omedelbar eller tidig amputation kan vara indicierat vid:
- Icke-viabel extremitet: Oreparabel kärlskada, varm ischemitid > 8 timmar, eller svår krosskada med minimal kvarvarande viabel vävnad.
- Även efter revaskularisering så kvarstår extremiteten så allvarligt skadat att funktionen blir mindre tillfredsställande än den som erbjuds av en protes.
- Den allvarligt skadade extremiteten kan utgöra ett hot mot patientens liv, särskilt hos patienter med svår, försvagande och kronisk sjukdom.
- Skadans allvarlighetsgrad skulle kräva flera operationer och långvarig återuppbyggnadstid som är oförenlig med de personliga, sociologiska och ekonomiska konsekvenserna patienten är villig att motstå.
| Tecken till Muskelviabilitet1 | |
|---|---|
| Färg | Normalt biffigt röd. Observera att kolmonoxidexponering kan härma detta |
| Konsistens | Normalt fast, inte lätt att rupturera |
| Blödningstendens | Observera att arterioler i nekrotisk muskel kan blöda |
| Kontraktilitet | Muskeln kontraheras vid tag med tång eller diatermi |
På avdelningen
- Patienten skall om möjligt förberedas plats på enkelrum.
- Antibiotika sätts ut efter 1 dygn eller senast efter första sårrevisionen.
- Adekvat smärtlindring samt trombosprofylax ges (e.g. Fragmin 5000 E, s.c.).
- Kontakt tas med plastikkirurg som erbjuds närvara vid nästa sårrevision vilken planeras cirka 48 timmar efter den akuta operationen. Be plastikkirurgen ta ställning till behov och möjlighet till lokal eller fri lambå för tidig mjukdelstäckning.
Definitiv operativ behandling
Gustilo 1: Förutom inledande antibiotikabehandling sköts frakturen som vid sluten fraktur.
Gustilo 2 och 3: Efter de akuta åtgärderna krävs ofta upprepade sårrevisioner innan definitiv fixation av frakturen blir aktuell. Tidigt i förloppet bör plastikkirurg kopplas in för ställningstagande till lokal eller fria lambå med eller utan bengraft. Överväg VAC-behandling för behandling av såret.
- 1. Såret revideras och vävnadsodlingar (4-8 st.) tas med 48 timmars mellanrum till dess att definitiv täckning är möjlig.
- 2. Om temporär fixation använts ersätts den lämpligen definitivt i samband med definitiv hudtäckning.
- 3. Antibiotikaprofylax ges inför frakturkirurgi eller stora plastikkirurgiska åtgärder men behöver inte ges inför vaije revision.
- 4. Om såret kan slutas överväg peroperativ lokal antibiotikabehandling.
- 5. Följ lokalstatus, infektionsparametrar och ta odlingar regelbundet. Behandla eventuella infektioner efter resistensmönster (kontakta infektionsläkare).
KOMPLIKATIONER
Komplikationer
Infektion: Öppna frakturer kan resultera i cellulit eller osteomyelit, trots aggressiva sårrevisioner, lämplig antibiotika och noggrann sårvård. Vissa anatomiska områden kan vara mer benägna att infekteras än andra. Tibia påverkas mer av mjukdelsavlösning vid frakturplatsen än en underarmskada p.g.a. relativ mjukdelstäckning. Kontamineringen vid tiden för skadan är vanligen orsaken men kvarvarande främmande kroppar, typ/grad av skada, näringsstatus samt multisystemskada är andra riskfaktorer för infektion.Icke-läkning: Infekterad icke-läkning är inte ovanlig, framför allt vid Gustilo III B-C-skador. Kan behandlas med extraktion av infekterat ben i kombination med bentransport med TSF-ram.
Andra komplikationer:
- Kompartmentsyndrom.
- Malrotation/läkning med felställning.