Os Tibiale Externum

BAKGRUND

Definition

Ett accessoriskt ossifikationscenter (normal anatomisk variant) medialt och plantart till os naviculare.¹ 

Epidemiologi

• Uppträder hos cirka 10-12 % av populationen.^1,2
• Kan vara associerat med pes planovalgus (plattfot).²
• Oftare symptomatiskt hos kvinnor.⁴

Patoanatomi

• Lokaliserat medialt och något proximalt om naviculare.¹
• Kan vara helt separerat eller i kontinuitet med os naviculare.³
• Tibialis posterior-senan fäster vanligen på os tibiale externum.²
• En ossifikation sker ofta inte förrän efter 8 års ålder.³ 
• I cirka 50 % av patienterna så fusionerar benet till os naviculare.³ 
• Smärta över området uppstår sekundärt till upprepad mikrofraktur eller en inflammatorisk respons från insertionen av tibialis posterior-senan.^3,4

Klassifikation

Tillståndet kan delas in i tre typer enligt Geist.^4,5

Geist-klassifikation4,5
Typ 1	Sesamben i tibialis posterior-sensubstansen. Senan fäster fortfarande normalt på naviculare.
Typ 2	Större accessoriskt ben som fäster till os naviculare via synchondros. Tibialis posterior-senan fäster på detta ben istället för navicualre.
Typ 3	Förstorad tuberositet av naviculare utan någon synchondros.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Asymtomatisk tillstånd: De flesta patienter är asymtomatiska.³
Symtomatiskt tillstånd:

• Kan ge besvär p.g.a. tryck av sko.¹
• Kan även ge medial fotvalssmärta vid överbelastning.² 

Tecken

Inspektion: Svullnad och utbuktade prominens över naviculareområdet.⁴
Palpation: Man kan palpera en hård och palpöm prominens över plantara mediala mellanfoten, distalt till caput tali.³

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Belastad frontal, vrid- och lateralbild.^2-4

• En utåtroterad snedbild påvisar lättast det accessoriska benet.^2,3

Fynd: Påvisar de olika typerna av os tibiale externum, då antingen accessoriskt ben eller en förstoring av naviculare.⁴

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlas endast vid symtom.^1-4

Icke-operativ Behandling

Indikation: Smärta.^1,2
Metod:

• Kan behandlas med minskad aktivitet och skomodifikation.²
• Munkformad dyna som minskar det direkta trycket på prominensen.³
• Gipsbehandling (underbensgips) under 2-4 veckor kan minska symtomen.^2-4

Operativ Behandling

Indikation: Utebliven förbättring av icke-operativ behandling.^1-4
Metod: Exstirpation av benet och prominent navicularehörn.^1-4
Utfall: Effektivt i 90 % av fallen.³

Operationsmetod

Exstirpation av os tibiale externum:

• Snittföring: Medialt snitt där incisionen görs från distala tredjedelen av talus till cuneiforme mediale. Identifiera tibialis posterior och dra sedan senan plantart eller dorsalt.⁴
• Resektion:
  • Genomför en resektion av det accessoriska benet (kurverat osteotom kan vara till hjälp) genom synchondrosen.⁴
  • Trimma ner naviculare (vanligtvis med ett osteotom) för att ta bort all medial prominent benvävnad.⁴
  • Resektionen är typiskt i linje med den mediala gränsen av cuneiforme mediale.⁴
  • Det går också att fripreparera tibialis posterior-senan subperiostalt utan att den skadas. Fäst tillbaka senan därefter.¹
• Postoperativ behandling: Gånggips i 3-4 veckor.¹

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Kvarvarande medial prominens samt smärta: Vanligaste komplikationen efter en operation där naviculare inte är tillräckligt trimmad.⁴

Prognos

Os tibiale externum kvarstår hos cirka 2 % av populationen.¹ De flesta fall går över spontant.²