Osteochondritis Dissecans, Armbåge (Barn)

BAKGRUND

Definition

Intraartikulärt tillstånd med segment som består av brosk och underliggande subchondralt ben som kan utvecklas till en fri kropp.^1,2

• Observera att tillståndet inte ska förväxlas med Panner-sjukdom (MB Panner) som är ett liknande tillstånd men som behandlas på annat vis.

Epidemiologi

• Capitellär OCD förekommer vanligtvis efter 10 års ålder. Tillståndet leder ofta till varaktigt funktionshinder.^3,4
  • Mb Panner (osteonekros av capitellum) har en relativt godartad prognos och uppkommer vanligtvis under det första decenniet av livet.³
• Vanligare hos pojkar än hos flickor.⁴
• Vanligast i dominanta armen.⁴
• Vanligare hos gymnaster och kastsportare.⁴

Etiologi

Etiologin är okänd.¹

Patogenes

• Tillståndet tros uppstå sekundärt till repetitiva skador av kompressionstyp, d.v.s. upprepade viktbärande aktiviteter över huvud samt övre extremiteter, hos ett omoget capitellum. Detta leder till vaskulär insufficiens och upprepande mikrotrauma.^3,4

Patoanatomi

Lesionen är typiskt lokaliserad i capitellum.^3,4

Klassifikation

Radiologisk och artroskopisk klassificering:^3-5

• Typ 1: Intakt brosk med eller utan stabilt benkropp.
• Typ 2: Mobilt benfragment som brosket inte kan hålla helt stabilt.
• Typ 3: Broskytan har rupturerat och benkroppen lossnat. Benkroppen föreligger då som en intraartikulär, fri kropp.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: En smygande debut av aktivitetsrelaterad smärta med eller utan stelhet i den dominanta armen.³

• Extensionsdefekt: Tidigt tecken.
• Upphakningskänsla och låsningar: Sena tecken som tyder på fri kropp.

Beroende på typ:

• Typ 1: Kan vara asymtomatiskt eller ge upphov till diffus aktivitetsrelaterad värk och lätt synovit.⁵
• Typ 2: Leder till upphakningskänsla, värk efter ansträngning och inskränkt extension.⁵
• Typ 3: Som vid typ 2 samt tillkomst av upphakningar, låsningar, aktivitetsrelaterad smärta, värk efter ansträngning och svullnad.⁵ 

Tecken

Inspektion: 

• Typ 1: Lätt synovit.⁵
• Typ 2: Lätt extensionsdefekt/flexionskontraktur.^4,5
• Typ 3: Svullnad/ledutgjutning.^4,5 

Palpation: Palpationsömhet över laterala armbågen.³
Rörelse:

• Inskränkt extension.⁵
• Eventuellt crepitus.⁴

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal-, lateral- och snedbild.³ 
Fynd: Påvisar en väldefinierad subkondral skada. Vid Mb Panner ses en oregelbunden epifys.⁴

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT är användbart för att bedöma storlek, ödem och broskstatus.⁴

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandling beror på typ samt patientens ålder och symtom.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Typ 1-lesion med eller utan symtom.^3-5
Metod: Ledvila med eller utan immobilisering (ortos) under 3-6 veckor.^3-5

• Långsam progressiv återgång till aktivitet under 6-12 veckor.^3,4

Utfall: Över 90 % av patienterna förbättras.⁴

Operativ Behandling

Indikation: Typ 2- och typ 3-lesion.

• Utebliven förbättring av icke-operativ behandling.
• Kvarvarande smärta. 
• Symtomatiska fria kroppar. 
• Dislocerade fragment.

Metod: Vanligtvis artroskopisk tillgång. Posteriora portaler och en anconeusportal används nästan alltid och kan visualisera nästan hela capitellum.³

• Typ 2: Stiftning, varvid benfragmentet kan läka in med relativt bevarad broskyta.⁵
• Typ 3: Fria kroppen avlägsnas, vanligtvis artroskopiskt.³

Efter debridering eller excision av fria kroppar: Tidig rörelseträning med eller utan armbågsortos. Därefter progressiv övergång till styrketräning när rörelseomfånget är smärtfritt. Man ska undvika valguspositioner, kastövningar och belastning under 3-4 månader. 
Efter fixation eller borrning: Övervakad tidig rörelseträning följt av styrketräning efter 2 månader, därefter långsam återgång till valguspositionsträning. Kastövningar och belastning kan påbörjas efter 4-6 månader.

Operationsmetod

Indikation:

• Instabila typ 1-lesioner. 
• Stabila typ 2-lesioner. 

Metod:

• Mikrofrakturering av chondral lesion. 
• Extra- eller transartikulär borrning av defekter.

Postoperativ behandling:

• Övervakad tidig rörelseträning.
• Styrketräning efter 2 månader. 
• Kastövningar och belastning vid 4-6 månader.

Indikation: Stora lesioner som är totalt dislocerade.

• Obervera dock att fixation av OCD-lesioner i capitulum har varierande framgång och bör reserveras för stora lesioner med primärt intakta fragment som sitter bra eller inte är helt dislocerade.³

Metod: Artroskopisk reposition och fixering.
Fysioterapi:

• Övervakad tidig rörelseträning.
• Styrketräning efter 2 månader. 
• Kastövningar och belastning vid 4-6 månader.

Indikation: 

• Instabil typ 2-lesion.
• Typ 3-lesioner.

Fysioterapi:

• Tidig rörelseträning med/utan ortos. 
• Styrketräning när rörelseomfånget är smärtfritt.
• Kastövningar och belastning efter 3 månader.

Indikation: Stora typ 2- och typ 3-lesioner som engagerar caput radii.
Metod: Kan utföras med allograftpluggar eller autograft mosaikplastisk (osteochondral autograft transfer system [OATS]). Under OATS används en serie stansinstrument för att skörda ett eller flera cylindriska transplantat av ledbrosk och underliggande ben från ett friskt, mindre viktbärande område.
Fysioterapi:

• Tidig rörelseträning.
• Resistensövningar/styrketräning efter 3 månader. 
• Progressiva kastövningar kan påbörjas efter 5-7 månader. 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Armbågsstelhet, smärta, artros samt oförmåga att återgå till sportaktivitet.⁴

Prognos

• Prognosen baseras på patientens ålder och om fysen är öppen eller inte.⁴
• De flesta läker mellan 6-18 månader av icke-operativ behandling.⁴
• OCD hos barn har bättre prognos än hos vuxna.⁴
• Vid avlägsnande av en fri kropp blir patienten ofta besvärsfri, även om det finns en öppen benyta i leden.⁵