Osteochondritis Dissecans, Knä (Barn)

BAKGRUND

Definition

Intraartikulärt tillstånd med segment som består av brosk och underliggande subchondralt ben som kan utvecklas till en fri kropp.^1,2,5

Epidemiologi

Förekommer vanligen hos barn som är 10-15 år gamla.²

Etiologi

Etiologin är okänd.^1,5

• Tros uppstå sekundärt till trauma, ischemi eller onormal epifysär ossifikation.² 

Patoanatomi

Kan förekomma på flera lokalisationer men är vanligast i knäet.^1,4,5 

• Cirka 70 % av lesionerna är lokaliserade postero-lateralt på mediala femurkondylen, 15-20 % involverar laterala femurkondylen och 10 % patella.^1,5

Klassifikation

Guhl-klassifikation:^1,3

• Typ 1: Odislocerad. MRT visar en signalförändring utan en ljus signal.
• Typ 2: Lös. Hög signalintensitet som omger bendelen av lesionen utan tecken på broskbrott.
• Typ 3: Dislocerad. Hög signalintensitet runt hela skadan inklusive brosk (instabil skada).
• Typ 4: Fri kropp. 

Clanton-klassifikation (Clanton och DeLee):⁴

• Typ 1: Nedpressad osteochondral fraktur.  
• Typ 2: Fragmentet sitter fast genom en osseös brygga.
• Typ 3: Avlöst, icke-dislocerat, fragment.
• Typ 4: Dislocerat fragment.

Differentialdiagnos

Oregelbunda ossifikationscentra.^1,2

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Generaliserad, ofta anterior, knäsmärta med varierande svullnad med eller utan föregående trauma.³ Värken är intermittent och uppkommer speciellt efter aktivitet.^1,5 Barnet har även svaghetskänsla, upphakningar och ibland låsningar (misstänk då löst fragment).^1,5
  • Observera att mekaniska symtom (upphakningar, låsningar) tyder på avancerad skada.⁴
• Tillståndet an dock vara helt asymtomatiskt.^1,5

Tecken

Inspektion: Exsudat i leden kan förekomma. Lårmuskelhypotrofi förekommer.^1,5
Palpation: Ibland ömhet över lesionen.⁵ Hos smala patienter så kan ett djupt tryck över mediala parapatellära området avge smärta när knäet är flekterat men inte när det är extenderat.³
Rörelse:

• Inskränkt rörlighet kan förekomma.
• Wilson-tecken: Flektera knäleden 90°, inåtrotera maximalt och extendera. Vid 30° flexion uppstår en smärtreaktion från mediala femurkondylen.^1,5
• Varusvackling genom hela rörelseomfånget kan ge en smärta och knäppning om ett fragment är tillräckligt löst.³

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektion: Frontal- och lateralbild. Ibland behövs dock specialprojektioner (vridningar, tunnelbild).¹

• Tunnelbilden (knäet böjt 30-50°) visar kondylerna och lesioner som inte syns på frontal- och lateralbilden.^1,4 

Fynd: Slätröntgen visar vanligen osteochondriten. Ibland ses ökad täthet i härden, som omgivs av en uppklarningszon. Observera att normala ossifikationsoregelbundenheter eller separata ossifikationscentra i femurkondylerna kan uppträda i 2-6-årsåldern och bör inte förväxlas med osteochondrit.¹

• Skleros korrelerar med dålig prognos.⁴

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT är indicerat vid oklart röntgenfynd och är nödvändigt för att kunna bedöma skadans utbredning och för att planera den fortsatta handläggningen. MRT visar storlek av lesionen, status av sunchondrala benet och brosket samt fria kroppar.⁴ Dessutom kan MRT visa om det finns synovialvätska bakom lesionen, vilket är sämsta prognosen vid icke-operativ behandling/läkning.^2,4

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Handläggningen är baserad på patientens ålder, lesionens utseende samt kvarvarande fystillväxt.^1,2

Icke-operativ Behandling

Indikation: Typ 1- och 2-lesioner enligt Guhl-klassifikation.^1,5

• Stabila lesioner hos barn med öppna fyser.⁴

Metod: Vila och anpassa aktivitet efter besvär. Följ röntgenologiskt.^1-3

• Vid kvarvarande symtom kan patienten avlasta eller immobilisera leden med ortos under 6 veckor.³

Utfall:

• Det kan ta lång tid innan komplett röntgenologisk läkning kan ses. Det är därför viktigt att kontrollerna avslutas när man ser klar regress röntgenologiskt och patienten är besvärsfri.^1,5
• Cirka 50-75 % läker utan fragmentation.⁴

Operativ Behandling

Indikation:

• Typ 3- och 4-lesioner enligt Guhl-klassifikation.^1,5
• Instabila lesioner med eller utan fri kropp.³
• Äldre barn med kvarvarande smärta trots konservativ behandling.³
• Yngre barn med kvarvarande smärta och svullnad med eller utan minskad rörelseförmåga där 3-6 månader av konservativ behandling inget gett effekt.³

Metod: Operationen utförs oftast artroskopiskt.² 

• Allmänt:
  • Stabila lesioner kan opereras genom extraartikulär eller transartikulär artroskopisk borrning.³
  • Instabila skador behandlas med artroskopisk eller öppen debridering samt fixering. Hos unga ungdomar bör man försöka att fixera instabila skador. Bioabsorberbara stift eller skruvar med lämplig längd fungerar bra.³
  • En fri kropp som inte passar eller är allvarligt skadad bör tas bort, följt av restaurering av brosk.³ 
• Typ 3-lesion: Lesionen borras upp och det lösa fragmentet stabiliseras med K-trådar eller resorberbart osteosyntesmaterial.^1,5
• Typ 4-lesion: Ett löst, fritt fragment kan fixeras, om det finns tillräckligt med ben på det så att en inläkning kan vara möjlig. Annars exstirperas fragmentet tillsammans med skadat fransigt brosk runt härden samt borras upprepade gånger genom sklerotisk zon. Större lesioner inom belastat område kan brosktransplanteras.^1,5

Operationsmetod

Diagnostisk artroskopi:⁴

• Indikation: 
  • Begynnande fysslutning.
  • Kliniska tecken på instabilitet.
  • Växande lesioner på slätröntgen.
  • Utebliven förbättring av icke-operativ behandling.

Mikrofrakturering (subchondral borrning med K-tråd eller borr):⁴

• Indikation: Kvarstår en stor broskdefekt med underliggande bar benyta.
• Metod: Multipla små kanaler borras upp i benbädden (mikrofraktur) för att stimulera till läkning av den skadade ytan. Utförs transchondralt eller med retrograd teknik, till ett djup av 1-1,5 cm under ledytan.
• Postoperativ behandling: Ingen belastning under 4-6 veckor med kontinuerlig passiv rörelse.
• Utfall:
  • Leder till bildning av fibrobrosk.
  • Bättre utfall hos barn med öppna fyser.

Fixation av instabil lesion:⁴

• Indikation: Instabila lesioner som ses på artroskopi eller MRT som är > 2 cm. 
• Utfall: Cirka 85 % läker vid juvenil OCD.

Osteochondral graftöverföring:⁴ 

• Kan utföras med allograftpluggar eller autograft mosaikplastisk (osteochondral autograft transfer system [OATS]). Under OATS används en serie stansinstrument för att skörda ett eller flera cylindriska transplantat av ledbrosk och underliggande ben från ett friskt, mindre viktbärande område i knäleden.
  • Utförs öppet vid lesioner som är > 3 cm.
  • Utförs artroskopiskt vid lesioner som är < 3 cm.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Efter konservativ behandling: Stelhet, kvarvarande smärta, artrofibros.³
Efter operativ behandling: Infektion, fixationshaveri.³

Prognos

• Prognosen beror till stor del på patientens ålder, där yngre patienter har bättre prognos.^1,4
  • Allmänt kan sägas att tillståndet förbättras spontant hos majoriteten av de yngre barnen, i cirka 50 % av ungdomarna och sällan hos vuxna.⁴
  • Prognosen är bäst hos barn och ungdomar där benbiten ligger på plats med intakt broskyta. Ligger broskbiten som fri kropp är prognosen sämre. 
• Barn där distala femurfysen är öppen har stor chans för en spontan utläkning.^1,5
• Lesioner i laterala femurkondylen och patella har sämre prognos.⁴
• Hos patienter med slutna fyser är risken stor för inkomplett läkning med en bestående lesion och bildandet av en fri kropp, med kvarvarande besvär och eventuellt artros på sikt.^1,5
• Patienter i slutet av sin tillväxt med begynnande fysslutning utgör en mellangrupp som kan utvecklas åt bägge håll.¹