Osteokondral Skada, Talus (Barn)

BAKGRUND

Definition

• Inte helt ovanliga skador.
• Förekommer sannolikt endast på barn i eller i närheten av puberteten.
• Det är oklart om och i vilken utsträckning skadorna beror på trauma eller om det i stället rör sig om en osteochondritis dissecans.
• Tillståndet har beskrivits hos syskon och har också associerats med kortvuxenhet och patienter med endokrina abnormiteter.

Skademekanism

Allmänt: Uppkommer oftas efter eversion–inversion-skador (torsional impaktion) och kan därför uppkomma i samband med fotledsdistorsion.
Posterio-medial skada: Uppkommer genom inversion och plantarflexion av foten kombinerat med utårotation av tibia. Vanligare än anterio-medial lesion.
Anterio-medial lesion: Uppkommer genom inversion och doriflexion av foten och kompression av talus mot laterala malleolen. Kan åtföljas av ruptur av de fibulära kollaterala ligamenten.

Patoanatomi

• Sitter posterio-medialt (vanligast) eller anterio-lateralat.
• Medial skada sitter vanligare djupare.
• Lateral skada orsakas av kraftigare trauma. Det laterala fragmentet har en högre tendens att dislocera in i leden.
• Osteokondrala fragementet består av viabelt hyalinbrosk med underliggande nekrotiskt ben.

Klassifikation

Det finns fyra stadier av osteokondral skada av talus.

Berndt-Harty-klassifikation
Stadium 1	Ett litet område av subchondral kompression	Klicka för större bild:
Stadium 2	Ett delvis avlossat fragment
Stadium 3	Ett helt fristående fragment som är kvar i frakturkratern
Stadium 4	Ett fragment som är löst i leden (fri kropp

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Initialt klagar patienterna på fotledssmärta och associerad hälta.
• Ett förgående trauma har rapporterats i 64-92 % av fallen.³
  • Det första tecknet kan alltså vara en fotledsdistorsion som inte blir bättre.

Tecken

Vid fri kropp kan patienten ha smärta, stelhet och låsning i fotleden.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

• Skadan diagnostiseras nästan aldrig i samband med traumat, utan senare då patienten inte blivit bra.
• Diagnosen kan vara svår att ställa med konventionell röntgen, vilken dock ofta fås via kompletterande DT eller MRT.

Slätröntgen

Allmänt: Kan påvisa fraktur men färska osteokondrala skador ses vid enstaka tillfällen vid vanlig slätröntgen då en millimetertjock fri kropp ses i fotleden. Man brukar inte se varifrån på troklea den utgått.
Fynd: Liten subkondral uppklarning med en sklerotisk randzon.

Datortomografi (DT)

Indicerat för kartläggning av fragmentet och om avlossning eller dislokation av fragmentet inte kan påvisas på slätröntgen.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indicerat för kartläggning av fragmentet och om avlossning eller dislokation av fragmentet inte kan påvisas på slätröntgen. MRT är bättre än DT. 

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Indikation: Odislocerade skador.
Metod: Underbensgips samt aktivitetsmodifikation utan belastning under 3 månader.³

Operativ Behandling

Allmänt:

• Indikation:
  • Dislocerade fragment.
  • Utebliven förbättring av konservativ behandling.
• Metod: Öppen eller artroskopiskt. 
  • Artroskopi ger minimal iatrogenisk trauma samt snabb mobilisering av patienten.
  • Artroskopisk transtalar retrograd borrning kan vara indicerad hos patienter med kontinuitet av broskytan och stabiliteten av skadan.
• Tillgång: 
  • Lateralsidan av talus nås lättare än medialsidan.
  • De mediala förändringarna ligger ofta baktill och därför kan de vara svåra att nå. Man kan prova att plantarflekterar foten för att nå förändringen. Man kan även försöka artroskopiskt. Man bör dock, sannolikt, undivka osteotomi av mediala malleolen på växande patienter.

Större fragment: Reposition och fixation med t.ex. stift efter det att frakturbädden sårgjorts (mikrofrakturering). Transmalleolär osteotomi kan behövas. Ibland kan man behöva att komplettera med bentransplantat i botten av sårhålan för att undvika inkongruens av ledytan.

• Om man inte har ett fragment att stifta fast, kan en brosktransplantation övervägas (t.ex. “mosaikplastik”).

Små fragment: Extirpation och därefter sårgörning av frakturbädden artroskopiskt.

• Vid mindre förändringar utan fri benkropp kan man troligen avvakta. Vid besvär, får man dock explorera, skrapa bort förändringen och borra eller brosktransplantera.²