Osteokondral Skada, Talus

BAKGRUND

Definition

Osteokondral skada i talus.

Epidemiologi

Ostekondrala skador är faktiskt vanliga vid fotledsdistorsioner, speciellt vid något högre energivåld med stöt- eller skjuvskada såsom vid hopp eller löpning med stor hastighet, men upptäcks ofta inte förrän i senare skede, t.ex. vid röntgen i efterförloppet p.g.a. kvarstående smärtproblematik.¹ Diagnosen missas därför ofta vid första undersökningen.²

Skademekanism

Osteokondrala skador på talus uppstår vid distorsionsvåld.²

• Anterolaterala skador: Eversion och dorsiflexion av foten leder till att talus trycks mot laterala malleolen.¹
• Posteromediala skador: Orsakas av inversion och plantarflexion.¹

Patoanatomi

• De vanligaste skadelokalisationerna är anterolateralt eller posteromedialt. Skadan uppstår i hälften av fallen anterolateralt och i hälften posteromedialt på talus i fotleden.²
• Talus övre hörn kan ha drabbats av kompressionsskador, oftast det mediala, relativt centrala området på talusdomen
• Kan vara från kompression (även stressfrakturliknande) av brosk och underliggande ben till ett avlöst dislocerat fragment, som kan bilda en fri kropp i leden
• Brosket kan överleva p.g.a. diffusion men avaskulär nekros eller fri kropp kan utvecklas
• En traumatisk osteokondral skada betraktas som en av flera möjligheter bakom osteochondrosis diseecans, vilken även kan förekomma utan känt trauma

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Belastningssmärta och rörelserelaterad smärta. Patienten kan få stelhet, knäppningar, låsningsfenomen (mekaniskt av fri kropp) och skarp smärta vid belastning.² Translatorisk smärta är ett konstant fynd.¹

Tecken

Inspektion: Ledsvullnad.
Palpation: Behöver inte vara någon särskild palpationsömhet.
Rörelse: Varierande smärta vid flexion-exension.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Röntgenundersökning med DT eller MRT ger vanligen diagnos. Vid kraftigt våld mot bakfot och fotled och/eller vid kliniska tecken på ligamentskada bör även ledyteskada misstänkas. Såväl brosk som underliggande ben skadas och svårighetsgraden varierar från komprimerat brosk/ben till avlöst, dislocerat större brosk/benfragment.²

Slätröntgen

Projektioner: Slätröntgen av fotled och bakfot kan säkerställa rätt diagnos, särskilt om sneda bildprojektioner också tas.² 
Fynd: Slätröntgen kan påvisa osteokondral skada, fri kropp, cystbildning ses subkondralt. Skadan kan dock missas.¹

Datortomografi (DT)

DT behövs ofta vid misstanke om skelettskada.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: MRT kan ge korrekt diagnos i de fall slätröntgen har varit negativ men stor klinisk misstanke på osteokondral skada ändå föreligger.²
Fynd: MRT kan påvisa broskskador bättre och är ett komplement. MRT kan även visa ödem i talus

Artroskopi

Indikation: Artroskopi kan ge korrekt diagnos i de fall slätröntgen har varit negativ men stor klinisk misstanke på osteokondral skada ändå föreligger.²

Scintigrafi

Kan visa fokalt ökat upptag.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Vid acceptabelt frakturläge kan patienten slutbehandlas på akuten.
• Övriga erhåller gipsskena och planeras for operativ behandling inom 1 vecka.

 

Acceptabla Frakturlägen
OTK1	Odislocerade frakturer med diameter < 10 mm

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge.
Metod:

• Underbensgips eller ortos under 6 veckor med markeringsgång.¹
• Lindrigare grader kan behandlas med impaktionsreduktion (minskad stöt/tryckbelastningar) under 6-12 veckor för att möjliggöra läkning av skadan.¹

 

Operativ Behandling

Indikation:

• Misslyckad konservativ behandling.
• Icke-acceptabelt läge (primärt dislocerad skada).

Metod:

• Fraktur med diameter < 10 mm: Artroskopi med curettage av skadan och borrning (Pridie) av frakturbädden. Dislocerade fragment extraheras.
• Fraktur med diameter > 10 mm: Reponeras om möjligt och stiftas fast med resorberbara stift.
  • Är reposition inte möjlig kan mikrofrakturering vara ett alternativ.
  • Brosktransplantation är ytterligare ett alternativ och då via artrotomi (och osteotomi för mediala malleolen).

Postoperativ behandling: Underbensgips/ortos i 6 veckor med markeringsgång.

PROGNOS

Prognos

• Brosket kan överleva p.g.a. diffusion, men en utvecklad avaskulär nekros och en fri kropp i leden kan ge stora besvär.²
• Ju lindrigare skada och yngre patient desto bättre prognos. Även vid helt avlöst fragment återfår 70–90% av patienterna normal fotledsfunktion.²