Osteomyelit, Akut

BAKGRUND

Definition

Purulent infektion orsakad av bakteriemisk utsådd i benmärgen med kort (ofta < 10 dagar) symtomduration och avsaknad av radiologiskt påvisbara bennekroser.²

• En infektion som begränsas till ben kallas osteit.¹
• En infektion som involverar både ben och märghåla kallas osteomyelit.¹ 

Epidemiologi

• Akut osteomyelit ses vanligen hos barn (växande skelettet), lokaliserad till metafysen i de långa rörbenen. Hos vuxna är akut osteomyelit en ovanlig diagnos men incidensen ökar med hög ålder.²
• Riskfaktorer för akut osteomyelit hos vuxna är bl.a. intravenöst missbruk, hemodialys och traumatiserat skelett.²
• Hos unga idrottsaktiva har beskrivits akut osteomyelit lokaliserad till bäckenben.²

Etiologi

• S. aureus är vanligast i alla åldersgrupper utom i åldern 6-48 månader där Kingella kingae är vanligt förekommande.²
• Andra orsaker är betahemolyserande streptokocker, pneumokocker och alfahemolytiska streptokocker.² Osteomyelit hos äldre patienter kan även uppkomma med gramnegativa bakterier med ursprung i magtarmkanal eller urinvägar.²

Patogenes

• Hematogen spridning är den vanligaste spridningsvägen, följt av iatrogena infektioner efter operativa ryggingrepp.¹
• Infektionen börjar i metafysens vida sinusoider där kraftig genomblödning med långsam flödeshastighet predisponerar för bakteriella nedslag. Inflammation, trombotisering och högt intraosseöst tryck bidrar sedan till ischemi och vävnadsnekros. Abscesser kan utvecklas inom några dygn.²

Patoanatomi

Infektionen är hos vuxna väsentligen intramedullär.²

Klassifikation

Cierny-Mader-klassifikation: Klassificering som bygger på osteomyelitens anatomi samt fysiologiska egenskaper hos värden.²

Cierny-Mader-klassifikation2
Anatomisk typ
Typ 1	Medullär osteomyelit
Typ 2	Ytlig osteomyelit
Typ 3	Lokaliserad osteomyelit
Typ 4	Diffus osteomyelit
Fysiologisk klass hos värden
A	Normalt immunsystem och bra allmäntillstånd
B	Lokalt (BL)eller systemiskt (BS) påverkat immunförsvar. I BL ingår tillstånd som undernäring, njursvikt, diabetes mellitus och rökning. I BS ingår kroniskt lymfödem, venös stas, nedsatt arteriell cirkulation, arteriter, uttalad ärrbildning och strålskador.
C	För sjuk för att tolerera kirurgi, enbart suppressiv eller symptomlindrande behandling.
Kliniskt stadium
Typ + klass

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Typisk debut är akut uppkommen feber, frossa och lokaliserad skelettsmärta. Med lågvirulent agens ses dock en mer symptomfattig subakut bild.²

Tecken

Inspektion: Näraliggande led kan uppvisa en svullnad med aseptiskt exsudat senare då infektionen påverkar omgivande mjukdelar.²
Palpation: Värmeökning över området samt palpationsömhet uppträder senare då infektionen påverkar omgivande mjukdelar.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Blodprover

CRP och SR: Dessa är förhöjda i > 90 % men är ospecifika. LPK kan vara normalt.²
Blododling: Två blododlingar tas före behandling.²

Punktion

Ta gärna en punktion (ev. vägledd av DT) av benet vid punctum maximum för smärta för direktmikroskopi, odling och cytologi.²

Slätröntgen

Indikation: Röntgenbilder tas för att få en utgångsbild för jämförelse med eventuella framtida röntgenundersökningar.^1,2
Fynd: Ofta är röntgen normal. I vissa fall kan man se en mjukdelssvullnad som tecken på akut osteomyelit.²

Datortomografi (DT)

DT kan påvisa abscesser vid terapisvikt.²

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT kan påvisa abscesser vid terapisvikt.²

Scintigrafi

Scintigrafi kan tidigt visa upptag men är ospecifik.²

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Dessa patienter behöver handläggas akut och bör helst läggas in på en infektionsmedicinsk avdelning. Isolering av patienten är inte nödvändig.²

Behandlingsöversikt

Snabb insättning av antibiotika efter odlingsdiagnostik för att förhindra abscessbildning och utveckling till kronisk osteomyelit.²

Icke-operativ Behandling

• Antibiotikabehandling bör hållas av infektionsläkare.^1,2
• Parenteral behandling ges till feberfrihet och sjunkande CRP. Därefter ges uppföljande oral antibiotikabehandling. Till vuxna rekommenderas i okomplicerade fall en total behandlingstid på 6-8 veckor. Vid kirurgi ges behandling i minst 6 veckor efter senaste ingreppet.²
• Om ny röntgenundersökning efter 4-6 veckor visar bennekroser förlängs behandlingen som vid posthematogen kronisk osteomyelit.²

Operativ Behandling

Indikation: Vid utebliven klinisk förbättring efter 3-5 dagars antibiotikabehandling.²
Metod: Med DT som vägledning utförs fenestrering för att avlasta förhöjt intraosseöst tryck samt för att dränera abscesser och att avlägsna förekommande bennekroser och sekvestrar.² 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

• Abscessbildning.²
• Bendestruktion: Med bildning av sekvestrar, reducerad cortextjocklek och ökad frakturrisk.²

Prognos

Det ses en ökad risk för abscessbildning och bendestruktion med bildning av sekvestrar, reducerad cortextjocklek och ökad frakturrisk vid sent insatt eller suboptimal antibiotikabehandling.²