Osteomyelit, Kronisk

BAKGRUND

Definition

Ben- och benmärgsinfektion med > 1-3 månaders symtomduration där PAD visar samtidig benresorption och bennybildning.²

• Kronisk osteomyelit kan uppträda efter en akut hematogen osteomyelit och efter en exogen osteomyelit.²

Epidemiologi

• Kronisk osteomyelit hos vuxna uppstår i regel till följd av trauma, antingen öppna frakturer och/eller mjukdelsskador, eller efter frakturoperationer.¹ 
  • I Sverige är dock kronisk osteomyelit ovanlig. Detta beror på förebyggande arbete avseende trafiksäkerhet och adekvat initialt omhändertagande av patienter med frakturer.¹
  • Posthematogen osteomyelit är mycket ovanlig. Ses framförallt hos personer med ursprung i länder med låg socioekonomisk standard. Debuten har oftast skett under uppväxttiden.²
• Exogen osteomyelit (decubitusassocierad osteit) drabbar patienter som är immobiliserade p.g.a. hög ålder eller neurologisk sjukdom och risken ökar vid samtidig perifer kärlsjukdom.²
  • En vanlig typ av osteit är den som drabbar fotskelett hos diabetiker eller andra patienter med kroniska sår i foten.¹

Etiologi

• S. aureus är vanligaste etiologin, oavsett patogenes.^1,2
• Vid sakral osteomyelit kan även Gramnegativa tarmbakterier och i vissa fall anaeroba bakterier vara orsaken.²
• Tuberkulosorsakad osteomyelit är sällsynt men är viktig framförallt hos patienter från länder med hög tuberkulosprevalens och vid långvarig fistelbildning.²

Patogenes

Hematogen osteomyelit: Infektionen börjar som en intramedullär infektion med intakt cortex. Det sker en samtidig nedbrytning och nybildning av ben. Avaskulärt dött ben avsöndras som sekvestrar, vilka fungerar som främmande kroppar där adhererade bakterier kan bilda biofilm. Biofilmsetablerade bakterier har förlängd delningstid och är svåråtkomliga för antibiotika och kroppens immunförsvar. Kvarvarande sekvestrar predisponerar således för recidiv. En annan möjlig orsak till recidiv är att stafylokocker som inkorporeras i osteoblaster, och därmed blir oåtkomliga för antibiotika, efter avslutad behandling frisätts och reinfekterar området.²

• Brodie-abscesser: Kan utvecklas vid subakut och kronisk hematogen osteomyelit. Dessa förekommer i metafyserna, speciellt i distala eller proximala tibia, där abscessväggen begränsas av inflammatorisk granulationsvävnad, som är omgiven av sklerotiskt ben med oskarp perifer avgränsning.² 

Patofysiologi

Inflammatoriska celler och cytokinfrisättning kan stimulera till ökad osteoklastaktivering med bennedbrytning, inväxt av bindväv med omgivande bennybildning, s.k. involucrum. Kortikala sekvestrar kan också utvecklas. I undantagsfall kan påverkan på benmetabolism och uppkomst av patologiska frakturer eller transkortikala sekvestrar progrediera till ett stadium där benet är instabilt.²

Patoanatomi

• Kronisk osteomyelit kännetecknas av att det på djupet finns avaskulärt ben (sekvester). Det avaskulära benet fungerar som en främmande kropp.¹
• Posthematogen osteomyelit drabbar framförallt i de långa rörbenen, medan den ytliga decubitusassocierade osteiten drabbar belastade benprominenser.²
• Vid dekubitusassocierad osteomyelit är märgen som regel inte engagerad och benet är stabilt.²

Differentialdiagnos

Bakteriell osteomyelit är en differentialdiagnos till Synovitis-Pustolosis-Hyperostosis-Osteitis (SAPHO) p.g.a att man ofta har påvisat Cutibacterium acnes (tidigare Propionibacterium acnes) i benbiopsier vid detta tillstånd. Skelettförändringarna vid SAPHO anses dock inte betingade av infektioner och ska därför inte behandlas med antibiotika.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Kliniken varierar med sjukdomsaktiviteten. Feber och allmänpåverkan saknas som regel.² Patienten upplever lokal värk, trötthet och återkommande fistelöppningar varur varaktig vätska töms.¹ Patienten kan ha haft infektionen under decennier.¹

Tecken

Inspektion: Kronisk osteomyelit kännetecknas av kontinuerlig eller intermittent fistulering, ibland med sekundära hudförändringar.²
Palpation: Lokal palpationsömhet och andra inflammationstecken kan vara diskreta.² 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Blodprover

CRP och SR: Dessa kan vara normala eller lätt förhöjda (i varierande grad förhöjda).^1,2 CRP samvarierar med klinisk sjukdomsaktivitet.²
Blodstatus: Ofta föreligger infektionsorsakad anemi.^1,2

Odling

Allmänt: Odling från djupet behövs för att bekräfta diagnosen och lägga upp behandlingsplan.¹
Odling från ben (benbiopsi):

• Odlingar tas efter minst två veckors antibiotikafrihet. Vid föregående antibiotikabehandling kan även analys av 16S-rRNA-genen med PCR-teknik övervägas.²
• Multipla vävnadsbiopsier bör tas från infekterad skelettdel för allmän odling och direktmikroskopi med Gramfärgning. Vävnadsbiopsi bör om möjligt tas genom intakt hud, inte via fistel eller sår.²

Odling från fistel: Kontamineras lätt av hudbakterier och är därför inte tillförlitliga.¹ Odlingen är vanligen inte representativ om den inte visar S. aureus.²
Övriga odlingar: Vid misstanke om tuberkulos bör färgning avseende syrafasta stavar utföras liksom PCR avseende mykobakterier och specifik odling.²

Patologisk-anatomisk Diagnos (PAD)

PAD av benbiopsi bör utföras för att utesluta malignitet. Långvarig hudförändring i anslutning till fistel bör av samma anledning också biopseras för att utesluta malignitet.²

Slätröntgen

Vid kronisk osteomyelit ger slätröntgen ofta tillräcklig information för att ställa diagnos.² Fistulografi kan ibland behövas för kartläggning av fistlar inför operation.²

FDG-PET

FDG-PET har hög sensitivitet och specificitet i diagnostiken av osteomyelit. Metoden kan också användas för att följa behandlingseffekten.² 

Datortomografi (DT)

DT kartlägger infektionens utbredning samt förekomst av sekvestrar och abscesser, framför allt inför kirurgisk behandling.^1,2

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT anses ha hög sensitivitet vid osteomyelit. Dock är specificiteten lägre då likartade MRT-fynd kan ses vid tumörer, frakturer, beninfarkt, metabola rubbningar, sterila vätskeansamlingar och postoperativa tillstånd.²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

För att bota en kronisk osteomyelit krävs oftast en omfattande kirurgi och adjuvant antibiotika.²

Icke-operativ Behandling

Allmänt: Antimikrobiell behandling kan vid kronisk osteomyelit ses som adjuvans till kirurgi och behovet av antibiotika påverkas i hög grad av hur radikal den kirurgiska behandlingen är.² Antibiotikabehandlingen bör hållas av infektionsläkare.²
Systemisk antibiotikabehandling:

• Vid empirisk behandling peroperativt ges, efter att odlingsprover tagits, ett medel med stafylokocktäckning. Förlängd parenteral behandling (> 5-7 dagar) förbättrar inte utläkningen.²
• Vid riktad behandling efter svar på djupa odlingar ges vid S. aureus-infektion, flukloxacillin 1,5 gram x 3 i upp till 6 månader eller 4 veckor efter normaliserat CRP.²  Antibiotikabehandlingstiden kan sannolikt kortas till 8 veckor om adekvat kirurgisk revision genomförts.²
• Det kan i vissa fall vara nödvändigt att avstå från operation och ge antibiotikabehandling, antingen i form av återkommande kurer eller livslång behandling.¹

Lokal antibiotikabehandling: Hög koncentration av antibiotika lokalt kan uppnås genom antibiotika i cementspacers, i polymetylmetaakrylat-kulor (PMMA) eller i syntetiska substitut för bengraft.² PMMA används vid kirurgiska ingrepp och fungerar bäst då såret sluts så att antibiotika inte dräneras till huden.² Goda resultat har också rapporterats med gentamicin-innehållande biokompositmaterial av calciumsulfat och hydroxyapatit.²

• Mycket god tryckavlastning och gott nutritionsstatus är en förutsättning för läkning av dekubitusassocierad osteomyelit.²
• Hyperbar syrgasbehandling har använts vid svårbehandlad och refraktär kronisk osteomyelit. Dock är den resurskrävande och kontrollerade studier saknas varför den inte kan rekommenderas.²

Operativ Behandling

Indikation: De flesta fall då kirurgi är en förutsättning för framgångsrik behandling.¹
Metod: Noggrann debridering med avlägsnande av all infekterad och icke-viabel vävnad och eventuellt främmande material samt excision av fistlar.² Defekten behöver i regel fixeras.¹

• Betydande defekter i ben, mjukdelar och hud ersättes med bengraft eller muskellambå.^1,2
• Transcortikala sekvestrar och instabilt ben kräver omfattande kirurgi.²
• Plastikkirurg bör konsulteras för lambåtäckning vid blottat ben i samband med dekubitusassocierad osteit.² 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Patologisk fraktur: Uppstår p.g.a. ben som försvagats av osteomyelit.² 
Progress av infektion: Kan ibland ske trots behandling. Amputation kan då vara enda alternativ.²
Skivepitelcancer: Kan utvecklas från kroniska hudförändringar p.g.a. sekretion från fistel.²
Antibiotikabiverkningar: Uppkommer efter långvarig antibiotikabehandling. Dessa biverkningar kan vara antibiotikaassocierad diarré (C. difficile), njurpåverkan med ackumulering av antibiotika, benmärgshämning och kolestatisk hepatit.²

Prognos

Prognosen avgörs av infektionens omfattning, mjukdelarnas status och patientens allmäntillstånd. Merparten av recidiv diagnosticeras de första månaderna efter utsatt behandling men enstaka uppträder efter mer än ett år.²