Patellafraktur (Barn)

BAKGRUND

Epidemiologi

Fraktur på patella.

Epidemiologi

Patellafraktur hos barn är sällsynt, då patella hos barn är mobil och till stora delar består av brosk.^3,4

Skademekanism

En patellafraktur kan uppstå genom direkt eller indirekt våld.^3,4

Patoanatomi

• Anledningen till att patellafrakturer hos barn är sällsynta är p.g.a. att patella hos barn är mobil och till stora delar består av brosk.
• Frakturerna finns i samma typer som hos vuxna samt hos barn en speciell (dock ovanlig) typ, d.v.s. avulsionsfraktur vid distala polen/apex patellae (sleeve fracture).

Klassifikation

Baserat på frakturmönster: ^3,4

• Transversell/tvärgående fraktur: Kan vara odislocerad eller dislocerad.
• Avulsionsfraktur: Denna kan uppkomma på flera anatomiska lokalisationer. Fragmentets storlek ska inte underskattas. Ett stort broskfragment följer ofta med det till synes lilla benfragmentet. Den proximala eller distala frakturen syns ofta bäst på en sidobild av patella. 
  • Distal fraktur: Uppstår vid ligamentum patellaes ursprung (sleeve fracture).
    • Apex patellae slits loss vid kraftig quadricepskontraktion.
  • Proximal fraktur: Uppstår vid quadricepssenans fäste.
  • Medial fraktur: Medialt vid retinaklets fäste på patella.
• Osteokondral fraktur: Kan uppkomma vid direktvåld mot patella med flekterad knäled eller i samband med patellarluxation.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Kalcifieringen av patella börjar först i 3-6 års ålder.
Projektioner: Frontal (AP), lateral-, axial- och vridbild.

• Proximal eller distal avulsionsfraktur syns ofta bäst på en sidobild.
• Medial avulsionsfraktur kan ses på en frontalbild eller bäst på en axial (skyline) bild. 

Fynd: Påvisar fraktur

• Frakturfragmenten/broskfragment vid en fraktur är ofta större än vad röntgenbilden antyder, då kalcifieringen av patella börjar i 3-6 års ålder. Detta då ett stort broskfragment inte sällan följer med det till synes lilla benfragmentet. Skadans omfattning kan avgöras vid artroskopi.^3,4
• Patella bi- eller tripartita kan förväxlas med fraktur. Dessa är ofta bilaterala. Vid osäkerhet/misstanke kan man röntga kontralaterala sidan.^3,4 

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Högläge och gipsskena.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge (odislocerad/ringa dislocerad fraktur).
Metod: Välmodellerad knäkappa (cirkulärgips över knäleden) med knäleden extenderad i 4 (-6) veckor. Barnet får belasta med gips.
Uppföljning: 

• Röntgenkontroll efter 5-7 dagar.
• Röntgen och avgipsning efter gipstiden. Därefter remiss till fysioterapeut för rehabilitering.
• Barnet bör undvika risker 8 veckor efter avgipsning.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1	Nivåhak > 1-2 mm och diastas > 2-3 mm bör inte accepteras även vid intakt extensionsförmåga.
Vårdprogram från ALB2	Nivåhak > 1 mm, diastas > 2-3 mm (gäller även sleeve fracture) bör inte accepteras.

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge (dislocerad fraktur).
Metod: Öppen reposition och intern fixation med t.ex. Zuggurtung-teknik, enbart cerclage eller kanylerade skruvar.
Postoperativ behandling: Välmodellerad knäkappa med knäleden extenderad i 4 veckor. Barnet får belasta med gips.
Uppföljning:

• Röntgenkontroll och avgipsning efter 4 veckor.
• Därefter remiss till fysioterapeut för 3 månaders rehabilitering.
• Barnet bör undvika risker 8 veckor efter avgipsning.
• Röntgen inför borttagande av osteosyntesmaterial efter 6 månader.

PROGNOS

Prognos

Patienten blir i regel helt återställd.⁴