Patellafraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur på patella.

Epidemiologi

• Patellafrakturer står för 1 % av alla frakturer.
• Uppkommer vanligen hos patienter mellan 20-50 år.
• Vanligare hos män (M:K=2:1). Även vanligt hos äldre kvinnor med osteoporos.³
• Bilaterala skador är ovanliga.

Relevant Anatomi

• Patella är kroppens största sesamben.¹ Cirka 80 % av patellas yta täcks av av brosk.³
• Patella förbättrar knäledens sträckförmåga genom sin hävstångsverkan över leden.³
• På medial- och lateralsidorna omges patella av extensorretinaklen (quadricepssenans förlängning). Denna konstruktion innebär att om extensorretinaklen är intakta kan extensionsförmågan i knäleden kvarstå även vid en genomgående tvärfraktur av patella.³

Skademekanism

Indirekt: Detta är den vanligaste skademekanismen. Frakturen uppkommer sekundärt till kraftig excentrisk quadriceps-kontraktion medan knäet befinner sig i en semiflekerad position (t.ex. “snubblar” eller “faller”).^1-3 Vid denna rörelse uppstår en reflektorisk, kraftfull quadricepskontraktion som medför att patella fraktureras (slitskada).³ Denna skademekanism klassificeras som lågenergivåld.³ 

• Ger en tvärgående fraktur med ruptur av extensorapparaten.
• Den intrinsiska styrkan av patella överskrids genom dragning av de muskulotendinösa och ligamentösa strukturerna.
• En tvärgående fraktur ses vanligen med denna mekanism, med variabel komminution av den inferiora polen.
• Dislokationsgraden av fragmenten antyder graden av retinakulär skada. Aktiv knäextension är vanligtvis förlorad.

Direkttrauma: Direktvåld genom t.ex. fall mot patella eller som högenergiskada vid trafikolyckor (instrumentbrädeskada) vilket ger komminuta frakturer. Kan då leda till inkomplett, enkel eller komminut (odislocerad [stellate] eller dislocerad). Kan även vara en slitfraktur. Brukar vara vid fall hos äldre eller vurpa hos yngre.

• Dislokationen är vanligen minimal p.g.a. att de mediala och laterala extensorretinaklen är intakta. Ger ofta broskskador.
• Abrasioner (skrubbsår) över området eller öppna skador är vanliga. Aktiv knäextension kan bevaras.
• Osteochondrala frakturer orsakas av direktvåld eller genom patellaluxationer.
• En typ är medial avulsionsfraktur som uppkommer hos unga individer i samband med patellaluxation.³

Kombinerad direkt/indirekt: Dessa kan vara orsakade av trauma med direkt och indirekt trauma mot knäet, så som fall från en höjd.

Patoanatomi

Extensorförmågan kan finnas kvar vid patellarfrakturer om retinaklen är intakta.

Klassifikation

Klassifikationen bygger på läge och utseende av frakturen.

Deskriptiv Klassifikation
Öppen eller sluten	Klicka för större bild:
Odislocerad eller dislocerad
Mönster: Stjärnformig, komminut, tvärgående, vertikal (marginal), osteokondral

Typ 34 A-C. Baseras på klassifikation av Speck och Regazzoni.

AO-klassifikation av Patellafrakturer
Extraartikulär frakturer	Klicka för större bild:
34-A1 (avulsionsfraktur)
34-A2 (isolerad fraktur av corpus)
Partiellt artikulära frakturer
34-B1 (vertikal, lateral / B1.1 icke-komminut / B1.2 komminut)
34-B2 (vertikal, medial / B2.1 icke-komminut / B2.2 komminut)
Totalt artikulära frakturer
34-C1 Tvärgående (C1.1 mitten/ C1.2 proximal / C1.3 distal)
34-C2 Tvärgående plus ett andra fragment
34-C3 Komplex fraktur

Klassifikation från 1994 som förenklat klassificerar patellafrakturerna i typ A (längsgående/longitudinell), typ B (tvärgående) och typ C (komminut).

Speck-Regazzoni-klassifikation av Patellafrakturer
Typ A-frakturer (longitudinella frakturer)		Klicka för större bild:
A1	Odislocerad longitudinell fraktur
A2	Dislocerad longitudinell fraktur
A3	Longitudinell fraktur plus ett andra fragment
Typ B-frakturer (tvärgående frakturer)
B1	Extraartikulär polavulsion Superiora polen < 5 mm Inferiora polen > 15 mm
B2	Enkel tvärgående fraktur
B3	– Tvärgående fraktur plus ett andra fragment – Dubbel tvärgående fraktur
Typ C-frakturer (komminuta frakturer)
C1	Odislocerad stjärnfraktur
C2	– Dislocerad komminut fraktur – Dislokation < 2 mm
C3	Komplex fraktur

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta framtill över knäet som kar vid rörelse av leden. Ibland svårigheter att extendera/belasta benet.^1-3

Tecken

Inspektion: Svullnad och hematom över patella. Ofta ses även skrubb- och skrapsår över patella. Hemartros är vanligt.

• Hudskador och öppna frakturer är inte ovanliga vid direktvåld.

Palpation: Palpationsömhet över patella. Ibland palperas ett kontinuitetsavbrott (frakturdiastas) och frakturkrepitationer.^2,3 Ofta föreligger det ömhet och smärta över knäledens mediala och laterala delar om extensorretinaklet är skadat.³
Rörelseomfång: Patienten kan många gånger inte lyfta benet vid ett extenderat läge (denna funktion förutsätter intakta sidoextenderare (extensorretinaklet).

• Punktion och aspiration av hemartros eller intraartikulär lokalanestetikainjektion kan hjälpa till med bedömningen.
• Odislocerad fraktur kan skiljas från knäkontusion genom ruckömhet (dislokationsömhet) av patella.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal- (AP), lateral-, axialbild av knäet och patella.

• Frontal: Påvisar fraktur men mindre tydligt. 
• Lateral: Dislocerad fraktur ses vanligen tydligt.
• Axiell (soluppgång): Kan identifiera osteokondrala eller vertikala marginalfrakturer.

Fynd: Ger vanligen diagnosen.

• Patella alta: En hel patella som är kraniellt belägen kan tyda på patellarseneruptur.³
• Patella baja: En hel patella som är kaudalt belägen kan tyda på quadricepsseneruptur.³
• Patella bipartita: En tvådelad patella, som ses hos 8% av befolkningen, kan misstas för en fraktur. Bipartita uppstår vanligen superolateralt (75 % av fallen) och har jämna marginaler. Tillståndet är bilateralt hos 50 % av individerna.¹ Patella bipartita har avrundade kanter och är i regel smärtfri.³

Datortomografi (DT)

Kan användas för att bättre avgränsa frakturmönstret, marginala frakturer eller fria osteokondrala fragment. Kan även vara indicerat i de undantagsfall där kontroll av eventuell ledinkongruens är avgörande för behandlingsvalet.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Punktion och evakuering av hemartros vid ordentlig svullnad.
• På akuten kan en gipsskena sättas.
  • Vid acceptabla frakturlägen kan slutgiltig behandling med knäkappa initieras redan från akuten.
  • Övriga får en dorsal gipsskena i väntan på operation.

 

Acceptabla Frakturlägen2,3
Ledytehak < 2-3 mm med Bibehållen extensorfunktion och < 3-4 mm avstånd mellan fragmenten Acceptabla frakturmönster är vertikala och många komminuta frakturer

 

Icke-operativ Behandling

• Röntgenkontroll efter 7-10 dagar.
• Avgipsning och klinisk kontroll efter 6 veckor.

Indikation: Mindre osteokondrala frakturer på patella.³
Metod: Full belastning och rörlighetsträning.³

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge. Kirurgin ska anstå tills huden medger detta.

• Ledytehak > 2-3 mm.^2,3
• Icke-bevarad extensorfunktion.
• > 3-4 mm avstånd mellan fragmenten (diastas).^2,3 Dislokation > 3 mm ger ökad risk för icke-läkning.
• Öppen fraktur.

Metod: Osteosyntes vanligen med dragbandsteknik/Zuggurtung-teknik (cerklage och stift). Operation säkerställer extensorfunktionen och skapar ledkongruens.
Postoperativ behandling:

• Vid stabil osteosyntes är det inte nödvändigt med gips postoperativt. Rörelseövningar kan påbörjas direkt, liksom quadricepsträning. Full belastning på extenderat ben tillåts.^2,3
  • Ofta brukar man ändå anlägga en gipsskena till suturtagning efter 2 veckor. Efter detta påbörjas rörelseträning.
• I övriga fall, t.ex. om stabiliteten är tveksam, ges en ortos (sällan knäkappa) i 3-6 veckor och innervationsträning av quadriceps med understödda benlyft. Full belastning på extenderat ben (axial belastning).^2,3
• Hos äldre patienter med dålig benkvalitet och osäker osteosyntes kan man vara tvungen att immobilisera under hela läkningstiden.

Uppföljning:

• Gips: Avgipsning och klinisk kontroll efter 6 veckor.
• Ortos: Låst i extension i 2 veckor, varefter den öppnas med 30° varannan vecka.
• Träning: Styrketräning påbörjas efter 6 veckor.

Indikation: Stora fragment.³
Metod: Fragmentet exstirperas eller återfästs via artroskopisk eller öppen operation.³
 

Operationsmetod

Osteosyntes med stift och cerclage i 8-formation (Zuggurtung) eller enbart 2 cerclage runt patella. Sidoextensorerna bör sutureras. Skruvfixation ibland. Fördelen med dragbandstekniken är att vid knäflexion omvandlas den kraft som normalt drar isär fragmenten till en komprimerande kraft, vilket befrämjar läkning.³

• Längsgående 1,6 – 2mm stift och cerklage i 8-konftguration. Alternativt kan i stället för stift, 3,5 mm kannulerade skruvar användas, varefter cerklaget dras genom skruvarnas lumen. Som hjälp för att känna kongruens i ledytan kan en långsgående parapatellär artrotomi underlätta.
• Med fingret kan både ledytehak och eventuell stiftpenetration palperas.
• Retinaklen bör lagas.

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Ovanligt och relaterat till öppna skador. Kan kräva flertal sårrevisioner. Obeveklig infektion kan kräva excision av icke-viabla fragment och reparation av extensormekanismen.

• Innebär att osteosyntesmaterialet släpper. Incidensen ökar i osteoporotiskt ben, splittrade frakturer eller efter misslyckande att uppnå kompression vid frakturlokalisationen.^1,3
• Det funktionella slutresultatet kan trots detta bli acceptabelt då en fibrös läkning medför att extensorapparaten fungerar, men suboptimalt.³

Sekundärt till tveksam osteosyntes (minskad styrka vid frakturplatsen) i kombination med dåliga läkningsförhållanden.

De flesta patienter behåller en bra funktion, även om man kan överväga partiell patellektomi vid smärtsam icke-läkning. Överväg revisionsosteosyntes hos yngre, aktiva individer.

Associerat med större grader av initial frakturdislokation. Behandlingen är endast expektans med spontan revaskularisering inom 2 år.

Ovanlig komplikation.³

Ovanlig komplikation som uppstår sekundärt till förlängd immobilisering eller postoperativ ärrbildning.

Lokal irritation beror på det ytligt liggande (subkutana) osteosyntesmaterialet. Osteosyntesmaterialet avlägsnas då när frakturen är läkt.^1,3

De flesta patienter kommer att uppleva förlust av knäextension (cirka 5°), dock är detta sällan kliniskt signifikant.

Patellainstabilitet.

Prognos

• Bra reposition avseende ledytan är associerad med minskad risk för sekundär artros.
• De flesta patienter återfår full funktion efter en patellafraktur. Frakturen läker oftast inom 8 veckor.³
• Problem med benläkning ses sällan.