Patellaluxation, Akut (Barn)

BAKGRUND

Definition

Akut traumatisk patellaluxation (förstagångs).

Epidemiologi

• Akut traumatisk patellaluxation är ett relativt vanligt tillstånd.^5,6
• Vanligare hos flickor än hos pojkar, vilket troligen beror på att flickor är mera kobenta än pojkar och att de, i puberteten, har större ledlaxitet.

Skademekanism

Direkt trauma: Kan uppkomma vid ett direkt slag mot patella.^3,4
Indirekt trauma: Kraftig muskelkontraktion då knäleden är i ett flekterat och valgusbelastat läge, ofta i en idrottssituation.^3,4

Patoanatomi

Patella luxerar vanligen lateralt men reponeras oftast spontant. Mjukdelarna på medialsidan skadas dock.^3,4

Predisponerande Faktorer

Ökad valgusställning i knäleden, ledlaxiditet och dysplastisk lateral femurkondyl.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Barnet kommer att berätta att knäet vikt sig och barnet fallit till marken, utan tydlig kontusion och ofta i en idrottssituation.
• Knäsmärta och belastningsvårigheter. 

Tecken

Inspektion:

• Patella spontanreponeras oftast och vid ankomsten till akuten ligger patella på plats.
• Vid kvarstående luxation ses annars en uppenbar deformitet.^3,4
• Kraftig svullnad/hydrops (hemartros) ses och då ofta om spontan reposition skett.^3,4

Palpation:

• Distinkt palpationsömhet (patognomon) vid patellas mediala rand (patellaromfånget) föreligger oftast om spontan reposition skett.^3,4
• Smärta när man försöker att föra patella i lateral riktning.
• Diffus palpationsömhet kan finnas i det mediala retinaklet.

Rörelse/rörelseomfång:

• Smärtinskränkt flexion (p.g.a. hemartros).
• Extensormuskulaturen fungerar, även om barnet inte alltid kan eller vågar lyfta benet från underlaget med extenderat knä.
• Knäet är vanligen stabilt men undersökning bör utesluta medial kollateraligament- och/eller främre korsbandsskada.^3,4

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Observera att en osteokondral fraktur med ett frakturfragment fritt i leden inte behöver ses på röntgenbilden. Detta då fragmentet är tunt, 2-5 mm, varav 1-2 mm utgörs av ben och resten av ledbrosk och det kan endast ses om det träffas på axialen.
Projektioner: Frontal (AP)-, lateral-, patellaaxialbild.
Fynd: Patellaaxialen kan påvisa avslagning (inte synonymt med avulsion) från laterala femurkondylen, framför allt synligt då patella kommer i kontakt med fragmentet vid cirka 30° flexion. Om en osteokondral fraktur uppstått i patella, vilket är mindre vanligt, kan defekten i bästa fall ses på patellaaxialen. Man kan ibland också se ett avulsionsfragment medialt på patella (motsvarar fästet för mediala patellarretinaklet). Slitfragmentet motsvarar den distinkta palpationsömhetet (patognomona) vid patellas mediala rand.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Rekommenderat att barn ≥ 9 år med tydligt knätrauma med efterföljande hemartros (kraftig svullnad) genomgår MRT subakut inom 1 vecka för att påvisa ockulta skador (och utesluta osteokondrala skador).^3,5

HANDLÄGGNING

Akut Behandling

• Reponera patella (om den inte redan spontanreponerats).
  • Repositionsteknik: Görs utan anestesi genom att knäleden extenderas och ett lätt medialt riktat tryck appliceras på patella.^3,4
• Vid hydrops med svår smärta orsakad av ordentligt utspänd ledkapsel aspireras knäleden, vilket leder till symtomlindring och samtidigt gör att man kan se om det finns fettpärlor i blodet som talar för att en fraktur föreligger.
  • En patellarluxation där hemartros saknas, är sannolikheten för en osteokondral fraktur liten men det kan föreligga en skada på ledbrosket som inte når ned till spongiöst ben för att orsaka hemartros.
• Högläge och gipskena och eventuellt kryckor.
• Barn ≥ 9 års ålder med hemartros (eller med dislocerad osteokondral skada) ska samtliga genomgå subakut MRT inom 1 vecka för att verifiera diagnosen och utesluta osteokondrala skador.⁵
• Planera för kirurgi vid osteokondral fraktur och då inom 48 timmar (helst inom ett dygn efter skadan), då ett osteokondralt frakturfragment svullnar upp inom 1-2 dygn och passar därefter dåligt i frakturbädden, vilket gör att repositionen vid en eventuell osteosyntes blir försämrad och därmed också ledytekongruensen.

Icke-operativ Behandling

Indikation:

• Patellaluxation utan osteokondral fraktur.
• Patellaluxation med hemartros och men osteokondral fraktur < 9 år.

Metod: Elastiskt förband eller gips (vid behov) och eventuellt kryckor. Så snart den akuta svullnaden lagt sig används en patellastabiliserande ortos med lateral pelott dygnet runt under 4 veckor. De följande 4 veckorna används bandaget vid gymnastik och idrott.

• Efter en förstagångsluxation kan knäleden immobiliseras i 1-3 veckor, varefter successiv träning, inkluderande quadricepsträning, påbörjas.^3,4

Fysioterpi: Rehabilitering hos fysioterapeut påbörjas efter ovanstående 4 veckor. När patienten är fullt rehabiliterad, vanligen efter cirka 4 veckor, kan ortosbehandlingen avslutas.
Uppföljning: Uppmanas återkomma om man inte är fullt återställd och har full rörlighet i knät efter 4 veckor. I andra fall återbesök med klinisk kontroll 1 månad senare.

Operativ Behandling

Patellarluxation med osteokondral fraktur: Beroende av fragmentets storlek och ”kvalitet”. Bör göras inom inom 48 timmar (helst inom ett dygn efter skadan), se ovan.

• Ledytedefekt < 1 cm²: Fragmentet avlägsnas transartroskopiskt.
  • Postoperativ behandling: Patellastabiliserande ortos i 4 veckor dygnet runt och därefter vid fysisk aktivitet till att stabilitet uppnåtts.
  • Uppföljning:
    • Hemträningsprogram och remiss till fysioterapeut vid utskrivning. Full belastning och kryckor vid behov.
    • Barnet bör undvika risker 8 veckor från traumat.
    • Åter till operatör efter 3-4 månader.
• Ledytedefekt ≥ 1 cm²: Fragment där ledbrosket är väsentligen intakt och utgör en del av belastad ledyta
  • Metod: Fragmentet refixeras med resorberbara stift/suturer/skruvar (t.ex. 2 eller flera resorberbara stift med diameter 1,5-2 mm) och patella stabiliseras kirurgiskt.
  • Postoperativ behandling: Knäkappa i Softcast med Scotchcast-revärer, 0-30° flexion (håller patella mot frakturområdet och förhindrar dislokation av det fastsatta fragmentet) i 4 veckor. Belastning med eller utan kryckor tillåts.
    • Alternativt ortos istället för gips.
  • Uppföljning:
    • Hemträningsprogram och remiss till fysioterapeut vid utskrivning.
    • Avgipsning på mottagningen efter 4 veckor.
    • Barnet bör undvika risker 8 veckor från traumat.
    • Åter till operatör efter 3-4 månader.

Recidiverande patellaluxationer: 

• Indikation: Om konservativ terapi med patellastabiliserande ortoser och fysioterapi inte har avsedd effekt.
• Metod: Patellastabiliserande ingrepp.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Luxationsrecidiv: Recidiv är relativt vanliga, förekommer i 15-20 % av barnen.

• Vid recidiv är risken för osteokondrala skador mindre än vid förstagångsluxation eftersom retinaklet är uttänjt och pressen mot laterala femururkondylen i olycksögonblicket därför mindre.
• Barnet är ofta rädd för att knäet ska vika sig, varför det inte vågar längre att delta i gymnastik eller idrott.
• Patellastabiliserande ingrepp kan vara indicerat om icke-operativ behandling inte har effekt.⁴

Ledytedefekter:

• En osteokondral fraktur som inte reponerats, efterlämnar en ledytedefekt, som kommer att täckas med fibröst brosk. Detta har sämre mekaniska egenskaper än hyalint och kan leda till tidig artrosutveckling. Ett reponerat frakturfragment brukar läka fast utan problem men ledbrosket på fragmentet kan ha skadats och kan bli malaciskt, ledande till artros.
• Det föreligger sålunda en risk för uppkomst av knäbesvär (smärta, värk, svullnad, krepitationer) senare i livet som ett resultat av den aktuella skadan.

Prognos

Missade/obehandlade osteokondrala frakturer kan ge upphov till bestående men.