Perilunär Luxation

BAKGRUND

Definition

Denna översikt inkluderar perilunär luxation och perilunär frakturluxation. Dessa skador innebära luxation av carpus relativt till lunatum som finns kvar i normal alignment med distala radius. Isolerad lunatumluxation är mer ovanligt och bör inte förväxlas med perilunär luxation. Vid lunatumluxation är lunatum luxerad volart och har inte längre en normal radiolunatumartikulation. Vid progredierande perilunär luxation kan dock tillståndet i slutstadiet leda till lunatumluxation. Lunatum kallas för “carpala hörnstenen”. Tillståndet kan delas in i:

• Perilunär luxation utan scaphoideumfraktur: Os scaphoideum roterer kraftigt. Enbart lunatum kvarligger i korrekt läge.³
• Transscaphoidal perilunär luxation: Fraktur av os scaphoideum. Os lunatum ligger kvar i korrekt läge. Hela carpus har, inklusive os scaphoideums distala del, luxerat dorsalt om os lunatum och os scaphoideums proximala del,som bibehållit normalt läge.³

Epidemiologi

• Förekommer vanligen hos yngre vuxna (framför allt yngre män) vid högenergitrauma.
• Cirka 60 % av de perilunära luxationerna är associerade med trans-scaphoidal fraktur (benäms sedan trans-scaphoidal perilunär luxation).
• Frakturer på os scaphoideum, proc. styloideus radii eller ulnae, alternativt avulsionsskador på övriga carpalben kan ibland vara de enda radiologiska tecknen på en omfattande ligamentskada i carpus.

 

Skademekanism

Uppstår vanligen från högenergitrauma med hyperextension, ulnardeviation och intercarpal supination av handleden.

• Axiell belastning till eminentia thenaris forcerar handleden till extension.

 

Patoanatomi

Allmänt: Os capitatum luxerer dorsalt om os lunatum.³
Skadeprogression (Mayfield-progression): Genom flera stadier:

• Börjar vanligen radiellt genom corpus ossis scaphoidei (fraktur) eller fraktur av proc. styloideus radii eller genom scapholunära intervallet (dissociation) men kan även involvera båda i samma skada (dock sällsynt).
• Kraften överförs ulnart genom Poirier-rummet (mellan lunatum och capitatum).
• Därefter, så rubbar kraftöverföringen den lunotriquetrala artikulationen.
• Slutligen, så kan lunatum luxera volart ur fossa lunata (av distala radius) och kallas då lunatumluxation.
• I extremfall ligger os lunatum helt luxerad, orsakat av att samtliga carpalben utom lunatum initialt dorsalluxerats. Då övriga carpus därefter spontanreponeras,  dislocerar lunatum volart. I extremfall kan capitatum ses ledande mot radius.²

 

Klassifikation

Perilunär luxation kan delas in i två subgrupper:

• Skada i den mindre bågen (lesser arc): Rena/isolerade ligamentskador runt lunatum (perilunärt).
  • Lesser arc-skada följer en krökt bana runt lunatum som endast omfattar ledbandskapselvävnaderna genom midcarpala leden, scapholunära och lunotriquetrala ligamenten och leder till perilunär luxation.
• Skada i den större bågen (greater arc): Ligamentskador associerade med en fraktur i en eller flera av de ben (carpalbens- eller styloidfrakturer) som omger lunatum.
  • Greater arc-skada passerar genom scaphoideum, capitatum, triquetrum eller distala radius och leder ofta till trans-scaphoidal, trans-capitatum eller trans-styloideus radii perilunär fraktur-luxation.

Mayfield-stadier: En sekvens av progressiv perilunär instabilitet ses som skadan sprider sig:

• Från scapholunära leden (radioscapholunära ligamentet) till midcarpala leden (radioscaphocarpala ligamentet) till lunotriquetrala leden (distala delen av radiolunotriquetrala ligamentet) till dorsala radiolunotriquetrala ligamentet och därefter volar luxation av lunatum.

 

Mayfield-stadier
Stadium 1	Skada på scapholunära leden. Radioscapholunära och interosseösa scapholunära ligamenten är skadade.	Klicka för större bild:
Stadium 2	Skada på midcarpala (capitolunära) leden. Radioscaphocapitatumligamentet är skadat.
Stadium 3	Skada på lunotriquetrala leden. Distala delen av radiolunotriquetrala ligamentet och ulnotriquetrocapitatumkomplexet (UTCC) är skadade.
Stadium 4	Skada av radiolunära leden. Dorsala radiolunotriquetrala ligamentet är skadat, vilket slutligen leder till lunatumluxation.

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever en kraftig smärta och svullnad i handleden.

Tecken

Inspektion: Generaliserad svullnad runt handleden/carpus.
Palpation: Palpationsömhet distalt om Lister-tuberkel.
Rörelse/rörelseomfång: Kraftigt nedsatt rörlighet.
Neurologiskt status: Kontrollera medianusfunktionen.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Kan påvisa fraktur men ofta behövs DT.
Projektioner: PA, lateral och sned projektion.

• PA-projektion: En dislocerad lunatum ser ut att vara kilformad och mer triangulär, med en elongerad volar kant.
• Förlust av normala carpala kolinjära “Gilula-linjer” och onormal breddökning (> 3 mm) av scapholunära avståndet.
• Laterala projektionen är den viktigaste projektionen. Inspektera konturerna av capitatum och lunatum noggrant. Spilld tekopp-tecken (“spilled tea cup sign”) förekommer vid volar lunatumluxation.
• PA-projektion av knytnäven efter sluten reposition av midcarpala leden är användbar för att kontrollera kvarvarande scapholunär eller lunotriquetral dissociation samt frakturer.
• Patologisk scapholunär vinkel (normalt 30-60°).
• DISI- eller VISI-felställning.
• Carpalbens-/avulsionsfrakturer.
• Luxation av lunatum.

 

Datortomografi (DT)

Behövs vanligen för att kartlägga skadan. Kan påvisa avulsionsfragment och ockulta carpalbensfrakturer (e.g. scaphoideum).

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Vid tecken på omfattande ligamentskador anläggs akut cirkulärgips som engagerar tumbasen. Om dislokationstendens inte föreligger ges återbesök efter 1-2 veckor med förnyad radiologisk kontroll.²
• Om lunatum luxerat genomförs (i narkos/IVRA/plexusblockad) försök till sluten reposition. Anlägg därefter cirkulärgips, inkluderande tumbasen, med lätt flexion i handleden. Planera för eventuell kirurgi inom 5-7 dagar.²
• Lunatumluxation som inte går att reponera slutet i kombination med medianuspåverkan utgör indikation för akut kirurgi.²

Behandlingsöversikt2
Greater arc-skador	Fixation av scaphoideumfraktur eller ibland proc. styloideus radii, ofta kombinerat med stiftning av lunatum, avulsionsfragment och ligamentsutur
Lesser arc-skador	Finns följande möjligheter: Scaphoideumgips i 6-8 veckor. Kontrollröntgen sker efter 2 veckor för kontroll av repositionsläge, samt eventuellt tecken till scapholunär dissociation Stiftfixation Öppen reposition med stiftning och ligamentsutur, vilket bör anses som standardbehandling

  

Icke-operativ Behandling

Sluten reposition: Repositionen utförs i adekvat sedering. Sluten reposition misslyckas ofta då läget inte kan hållas.
 

Operativ Behandling

Indikation: I det akuta skedet kan en perilunär luxation ibland reponeras slutet.³ Indicerat för patienter som inte kan genomgå öppen reposition.¹
Metod: Sluten reposition där läget måste fixeras genom perkutan stiftning.³ Lunatum stiftas till radius i neutral alignment. Triquetrum och scaphoideum kan därefter stiftas till lunatum med ytterligare stift från scaphoideum till capitatum om så behövs för stabilitet.¹
Repositionsteknik: 

• Allmän teknik: Handen dorsalextenderas kraftigt och därefter flekteras efter ungefär 5 minuters kontinuerlig longitudinell traktion.³
• Teknik för sluten reposition (beskriven av Tavernier):^1,2
  • Longitudinell traktion appliceras under 5-10 minuter för muskelavslappning.
  • För dorsala perilunära skador, hyperextenderas/dorsalbockas handleden och tryck appliceras volart över lunatum för att rotera lunatum i extension.
  • Handledsflexion och traktion reponerar sedan capitatum in i konkaviteten av lunatum.

Postoperativ behandling: Gips i 6-12 veckor.³

Indikation: I många fall är öppen reposition nödvändig.³ Tidig kirurgisk rekonstruktion utförs om svullnaden tillåter. D
Metod: Rupturerade ligamentstrukturer repareras och ett korrekt repositionsläge bibehålls genom transfixering av carpalbenen med Kirschnertrådar. Vid samtidig scaphoideumfraktur bör frakturen fixeras i korrekt läge med stift eller skruv.³

• Transscaphoidal perilunär luxation:¹
  • De flesta av dessa skador behandlas med öppen volar och dorsal reponering och reparation av skadade strukturer.
  • Kräver reposition och stabilisering av frakturerade scaphoideum först.
  • Öppen reparation bör kompletteras med stiftfixering medan ligamenten läker.

Postoperativ behandling: Eventuella stift extraheras efter 6-8 veckor.²

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Carpaltunnelsyndrom: En carpalluxation ger ofta upphov till akut carpaltunnelsyndrom varför en klyvning av carpaltunneln ofta är nödvändig.³
Posttraumatisk artros: Kan uppstå från ursprungliga skadan eller sekundärt från små kvarvarande fragment och broskskador.
Kronisk perilunär skada: Uppstår från obehandlad eller otillräckligt behandlad luxation eller fraktur-luxation. Orsakar kronisk smärta, instabilitet och handledsdeformitet. Ofta associerad med senruptur eller nervsymtom. Behandling inkluderar tenodes eller kapsulodes men räddningsprocedurer, så som proximal carpectomi eller radiocarpal artrodes, kan vara nödvändiga efter en fördröjd behandling (> 1-2 månader).