Peroneusseneluxation

BAKGRUND

Definition

Luxation/subluxation av peroneussenorna.

Epidemiologi

• Subluxation och luxation av peroneussenorna är en ovanlig åkomma.⁴
• Drabbar mest personer i 10-25-årsåldern.⁴
• Förekommer akut men även i kronisk form.⁴
• Missas ofta då tillståndet feldiagnostiseras som en fotledsdistorsion.⁴
• Tillståndet är vanligast hos skidåkare, men förekommer också hos fotbollsspelare.⁶

 

Skademekanism

• Vanligen traumatiskt utlöst vid snabb, kraftig dorsalflexion av en inverterad och pronerad fot som leder till snabb reflexiv kontraktion av fibularis longus- och brevis-senorna.^4,6 Denna snabba muskelkontraktion leder till ruptur av retinaculum musculorum peroneorum superius (superiora peroneusretinaklet).⁴ De flesta luxationer uppstår i samband med en av akut skada.⁶ Klassiskt associerat med skidåkning (utförsåkning), bollsporter och fotledsdistorsion.⁴
• I enstaka fall är peroneusseneluxation medfödd eller habituell. Detta är dock ovanligt.⁶

Patoanatomi

• Peroneusretinaklet (superiora peroneus-retinaklet) som håller senorna på plats bakom den laterala malleolen lossar från sitt fäste så att en av eller båda fibularissenorna subluxerar/luxerar fram ur tunneln nedom och bakom laterala malleolen.⁴ 
• I 80-90 % av fallen är det peroneus brevissenan, d.v.s. den sena som ligger längre framåt som förflyttas ur läge.^6,7
• Luxation sker framför allt vid utåtrotation i fotleden vid samtidig kraftig inåtvridning av foten i förhållande till underbenet.⁵
• Förutom luxation/subluxation förkommer partiella longitudinella rupturer framför allt i peroneus brevissenan.⁴
• I enstaka fall uppstår en fraktur på den bakersta kanten av laterala malleolen. Ett litet benfragment lossnar då och skapar ytterligare instabilitet.⁶
• Det bildas ett mindre hålrum på kanten av laterala malleolen och med tiden blir hålrummet beklätt med vävnad som kan liknas med en bursa alternativt broskliknande. ⁶

Predisponerande Faktorer

Grund sulcus (flack fåra) baktill på laterala malleolen.⁴

Klassifikation

• Eckert and Davis² beskrev (1976) den vanligaste klassifikationen av skador av superiora peroneala retinaklet och beskrev 3 grader av skador.
• Oden³ modifierade (1987) grad 2-skadan till retinakelavslitning istället för periostavlösning samt att författaren lade till ytterligare en grad, grad 4.

 

Eckert-Davis-klassifikation med Oden-modifikation2-4
Grad 1	Avulsion/avlösning av det superiora retinaklet från laterala malleolen, vilket gör att senorna kan dislocera genom ben och periosteum.
Grad 2	Avlösning av den labrumliknande förtjockningen (fibrocartilaginösa åsen) från benet med retinaklet och senorna subluxerade mellan åsen och fibula.2 Retinaklet är avslitet fritt från dess anteriora insertion på malleolen och periostiet av senorna dissekerar genom denna nivå.3
Grad 3	Avulsionsfragment avslitet med retinaklet.
Grad 4a	Retinaklet är avslitet från dess posteriora infästning och senan dissekerar genom med retinaklet djupt till den dislocerade peroneussenan.
aGrad 4 är en modifikation av Oden3

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Akut luxation: Ofta plötslig snärt, både med och utan smärta. Ömhet och svullnad. Smärtan är belägen posteriort om laterala malleolen.^4,5
Kronisk luxation: Hos individer med en grund sulcus kan luxationen uppkomma spontant. Ofta kan patienten reproducera luxation/subluxation genom muskelkontraktion.^4,5 Besvären är ofta bestående och återkommande.⁶ Patienten besväras av instabilitetskänsla kombinerad med smärta och knäppningar.⁶

• Kronisk luxation/subluxation alternativt partiell senruptur kan misstänkas vid kvarstående smärta/obehag hos patient med tidigare fotledsdistorsion.⁴

Tecken

Allmänt: Det vara svårt att ställa akut peroneusseneluxation.⁶ Skadan kan vara svår att skilja från en akut ligamentskada och ofta går dessa skador utan upptäckt i flera veckor alternativt månader.⁶ Det är först när idrottsutövaren klagar över återkommande långvariga besvär alternativt att en fotledsstukning inte blir bra att skadan upptäcks.⁶
Inspektion: Svullnad och hematom vid laterala malleolen. Kan förväxlas med en lateral fotledsbandsskada (fotledsdistorsion) i akutskedet då tillstånden har liknande symtombild.⁴
Palpation: Senorna palperas liggande ytligt på laterala malleolen i de kroniska fallen och ibland även vid de akuta fallen. Senorna går att föra på plats men luxerar lätt spontant eller vid provokation.⁴ Enstaka gånger ligger senan permanent ur läge framför malleolen.⁶

• Luxutionen kan ofta provoceras fram och ger obehag och farhåga (apprehension) vid isometrisk eversion av foten.⁴

Rörelseomfång: Luxation/subluxation genom muskelkontraktion kan reproduceras i dorsalflexion och eversion och då man kan känna hur senan klickar fram.⁴

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Fynd: Inåtroterad snedbild samt gaffelbilden kan (i 15-50 % av fallen) påvisa en avulsionsfraktur/tunt cortikalt fragment på bakre kanten av laterala malleolen (vilket är ett patognomont tecken för peroneussenluxation).⁴

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan påvisa denna skada. Kan preoperativt vid kronisk luxation även påvisa samtidig eventuell ruptur av peroneussenorna.⁴

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Konservativ behandling initieras redan från akuten.⁴
• Om primär kirurgisk behandling planeras ges Dauerbinda för att minska lokal svullnad, eventuellt kompletterad med dorsal gipsskena med foten i spetsfotställning.⁴

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Akut dislokation där senorna helst ska ligga på plats efter eventuellt en reposition. Icke-operativ behandling kan prövas initialt men ofta är operation nödvändigt då det finns upp till 40-50 % risk för redislokation, varför många förespråkar tidig kirurgi.⁴
Metod: Vid akut skada utförs reposition och om senorna ligger kvar på plats (d.v.s. stabil). Därefter rekommenderas immobilisering antingen med gips eller ortos i 6 veckor (4-6 veckor). Under de första 2 veckor rekommenderas ingen belastning och därefter får patienten belasta.^4,5 

• Gipset kan vara i lätt spetsfotställning (plantarflexion) och mild inversion för att relaxera retinaculum musculorum peroneorum superius och bibehålla repositionen i retrofibulära utrymmet.⁴
• Svullen fot kan behöva gipsas om efter 2-3 veckor.⁴
• Det går även att prova specialtejpning med pelottliknande arragemang för att hålla senorna på plats bakom laterala malleolen.⁴

Utfall: Att retinaklet läker in igen på rätt ställe och sedan stabiliseras sker sannolikt i vissa fall, men inte alla. Icke-operativ behandling är sannolikt framgångsrik i ungefär 50 % av fallen medan i den andra hälften uppstår återkommande luxationer. Sannolikt åtminstone hälften av patienterna som inte erhåller någon aktiv tidig behandling har fortsatta besvär.⁶

Operativ Behandling

Indikation:

• Vid utebliven förbättring av konservativ behandling (återkommande luxationer med instabilitetsbesvär) eller sen diagnos.^4,5
• Då redislokationstendensen är mycket hög förespråkar många kirurgisk åtgärd redan primärt.⁴

Metod: Flertal operationsmetoder finns beskrivna.^4,6 Den som oftast rekommenderas är att stabilisera senorna med en retinakelplastik, en anatomiskt rekonstruktion av senskidan och ligamentförstärkning, via ett bågformat snitt bakom laterala malleolen.^4-6

• Vid retinakelplastik sys det superiora peroneusretinaklet via borrkanaler i benet tillbaka på undersidan av laterala malleolen. Benhinnan som ligger över malleolen kan sedan användas för ytterligare förstärkning.⁶ 
• Om det visar sig att fåran bakom laterala malleolen är grund kan denna fördjupas.^4-6
• En annan metod är att förskjuta ett benfragment bakåt och återfästa med skruvar. Denna teknik är dock osäkrare och skapar ökad risk för komplikationer.⁶ 

Postoperativ behandling: Underbensgips i 6 veckor (3-6 veckor⁶), eventuellt lätt inversion och plantarflexion de första 2 veckorna. Full belastning tillåten. Rörelseträning därefter.⁴
Utfall: Total rehabiliteringstid är ungefär 4 månader.⁶ Risken för återfall är mycket liten efter retinakelplastik.⁶ 

Operativ Handläggning Beroende på Eckert-Davis-klassifikation4
Grad 1-och 2-skador	Reinsertion av retinaklet sker lämpligen med ankarsutur eller borrkanal och osteosutur.4
Grad 3-skador	Fragmentet fästs med K-stift eller Palmer-stift. Eventuell senskada åtgärdas med sutur av den partiella rupturen i peroneus brevis om denna omfattar < 50-60 % av senan, alternativt görs tenodes till longussenan. Senorna läggs tillbaks i sitt fack varefter retinaklet dupliceras.

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Reluxation, oklar frekvens.⁴

Prognos

• I många fall spontanläker skadan med full restitution på 2-3 månader. Vid operation av recidiverande peroneusseneluxation krävs längre rehabiliteringstid. På sikt återfår de flesta patienter normal funktion.⁵ Den största majoriteten av idrottsutövare kan återgå till idrottsaktivitet efter operativ behandling och väl genomförd rehabilitering.⁶
• Hos > 50 % av patienterna blir besvären bestående och återkommande instabilitet blir följden inklusive knäppande obehag då senan glider framåt upp på malleolen.