PIP-ledsluxation

BAKGRUND

Definition

Luxation av PIP-leden med skador på PIP-ledens ligament. 

Epidemiologi

• Relativt vanlig skada, e.g. vid bollspel. Vanligaste fingerledsluxationen.¹
• Oftast drabbas PIP-leden i lillfingret.¹
• En stor del uppkommer som inkomplett skada (speciellt vid bollsport).¹
• Total ruptur av kollateralligamenten och volarplattan förekommer också (50 % förekommer i långfingret och därefter ringfingret).¹

Relevant Anatomi

PIP-leden stabiliseras av en ligamentär konstruktion på sidorna bestående av kollateralligamenten (proprius- och accessoriuskomponenter) och volart bestående av fibrocartilago volare (volara plattan).²

Skademekanism

Dorsal luxation: Uppkommer vid kraftig hyperextension kombinerat med lateral deviation, eventuellt samtidigt med axiellt våld mot semiflekterat finger. Vanligt är våld mot fingret av boll (handbollsspel) eller vid fall.¹
Lateral luxation: Uppkommer av vridvåld kombinerat med sidodeviationsvåld/sidovacklingsvåld.¹

Patoanatomi

Dorsal luxation: Det är en av de vanligaste luxationerna och vid traumat rupturerar volarplattan, eventuellt i kombination med avulsionsfraktur och/eller kollateralligamentskada.¹

• Mellanfalangen luxerar dorsalt (och/eller ett ulnarvinklat läge) i förhållande till proximala falangen.¹
• Om luxationen inte går att reponera kan detta bero på att caput på den proximala falangen fångas in mot volarplattan, ett kollateralligament eller FDP-senan.¹
• Luxationsfrakturer förekommer där fragmentet ibland kan vara minimalt.¹
• Skada på extensonsormekanismen kan i undantagsfall uppkomma, varvid de transversella retinaklen på båda sidor kan rupturera. Med tiden glider de laterala banden dorsalt, vilket långsiktigt kan ge en svanhalsdeformitet.¹

Volar luxation: I sällsynta fall uppstår volar luxation av mellanfalangen, vilket innebär stor risk för avrivning av extensorsenans fäste dorsalt på mellanfalangens bas.¹
Lateral luxation: Luxationen innebär, i avsaknad av fraktur, att det förutom en collateralligamentskada också föreligger en, åtminstone partiell, ruptur av volarplattan.¹

Klassifikation

• Komplett kollateralligamentskada.¹
• Dorsal luxation.¹
• Volar luxation.¹
• Rotatorisk volar luxation.¹

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta, deformitet.¹

Tecken

Inspektion: Svullnad, vanligen klar felställning och då vanligen hyperextensionsställning (dorsal luxation). Ofta har dock patienten reponerat skadan själv vid inkomsten till akuten.¹
Palpation: Lokal ömhet.¹
Rörelseomfång: Oförmåga till flexion i leden. Kvarstående instabilitet är ovanligt efter reposition vid egentlig/ren luxation. Vid luxationsfraktur så är instabiliteten det främsta problemet.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal och lateral.¹
Fynd:

• Kan påvisa eventuellt slitfragment motsvarande volarplattans fäste proximalt-volart på mellanfalangen.¹ Denna avulsion ses ofta vid Vid hyperextensionsvåld.²
• Sesamben i ledspringan vid en icke-reponerbar luxation talar för att volarplattan är inslagen i leden.¹
• Kongruens på laterala projektionen används för att upptäcka  kvarstående subluxation.¹
• Vid lateral luxation är det viktig att detektera eventuella condylskador.¹

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Reponeras med eller utan ledningsanestesi.¹
• Vid frakturassocierad subluxation sätts en volar skena med handen i immobiliseringsställning.¹
• Vid stabil reposition gäller konservativ behandling.¹
• Vid svårreponerad/instabil luxation eller frakturassocierad subluxation planeras patienten för en operation.¹

 

Sluten Reposition i Fingerbasanestesi

Omdelbar reposition går oftast lätt (ibland t.o.m. utan LA) genom traktion i fingrets längsriktning. Kontrollera sidostabiliteten efteråt. Röntgen skall alltid tas postrepositionellt Om skadan är stabil immobiliseras fingret i 20-30° flexion i 7 dagar Vid instabil skada och eventuellt benfragment fixeras fingret med extenssionblock, eventuellt transfixation eller eventuellt öppen reposition Vid kompletta ligamentskador med sidoinstabilitet immobiliseras fingret i en fingerskena eller tvåfingerförband (tvillingförband) i 3 veckor Efter reposition bör extensorfunktionen i PIP-leden kontrolleras (med belastning), så att extensorsenans fäste på mellanfalangens bas inte har släppt Som efterbehandling (både efter konservativ eller kirurgisk åtgärd) bör alla patienter vid avgipsning få remiss till arbetsterapeut för rörelse- och styrketräning

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Sidostabilitet efter reposition.^1,2
Metod:

• Alternativ 1:
  • Tvåfingerförband (tvillingförband) i 2-3 veckor.¹ Det skadade fingret kopplas till intilliggande finger med hjälp av tejpslyngor. Det är viktigt att fingrarna i bandaget åtskiljs av en kompress eller liknande för att undvika maceration av huden mellan fingrarna.² 
    • Uttalad svullnad och ömhet/smärta vid stabilitetstest tyder på partiell kollateralligamentskada vilket kan immobiliseras i gips 1-2 veckor först och därefter tvillingförband.^1,2 NSAID kan vara av värde.² Patienten bör informeras om att lokal ömhet och svullnad kan kvarstå under 6-12 månader.²
  • Extensionsförhindrande bandage (s.k. extensionblock) dorsalt med leden i 70° flexion, tillåtande flexion men hindrande ytterligare extension är ibland en möjlig konservativ behandlingsform.¹
• Alternativ 2: Gipsa 2 veckor innan mobiliseringsfasen, vilken innebär 3 veckor i interdigital fixation. Återbesök vid avgipsning. Remiss till arbetsterapeut för handträning.¹

Uppföljning:

• Det rekommenderas att patienten kontrolleras kliniskt och radiologiskt efter cirka 10 dagar för att se att leden inte reluxerat.² Ofta utförs dock endast en klinisk kontroll efter 7-10 dagar.
• Alla patienter bör få remiss till arbetsterapeut för rörelse- och styrketräning.¹

Indikation: Enbart ligamentär skada eller mycket litet avulsionsfragment.¹
Metod: Gips i 1-2 veckor.¹
Uppföljning:

• Det rekommenderas att patienten kontrolleras kliniskt och radiologiskt efter cirka 10 dagar för att se att leden inte reluxerat.² Ofta utförs dock endast en klinisk kontroll efter 7-10 dagar.
• Återbesök efter detta med anläggande av interdigital fixation i 2-3 veckor.¹
• Alla patienter bör få remiss till arbetsterapeut för rörelse- och styrketräning.¹

 

Operativ Behandling

Indikation:

• Interposition av ligamentrester, FDP-senan eller volara plattan (fibroartilago volare) i leden vilket omöjliggör korrekt läge vid sluten reposition.¹
• Benfragment på mer än 1/3 av ledytan.¹
• Volar frakturassocierad subluxation.¹
• Misstanke på extensorsenruptur krävs operativ åtgärd för undvikande av s.k. Boutonnièredeformitet.¹

Metod:

• Vid interposition: Operativ exploration.¹
• Vid benfragment: Sluten elller öppen reposition och transfixation med stift.¹

 Indikation: Större fraktur med dorsal subluxation.¹
Metod: Temporär artrodes i 3 veckor eller stiftfixation av fragmenten, framför allt med mindre fragment.¹
Postoperativ behandling: Skyddande skena. Under fixationstiden bör leden skyddas med gips eller liknande.¹
Uppföljning:

• Återbesök efter 3 veckor med stiftextraktion.¹
• Därefter läggs skena som förhindrar översträckning ytterligare 2 veckor, eventuellt extensionsförhindrande bandage (s.k. extensionblock) dorsalt med leden i 70° flexion.¹
• Alla patienter bör få remiss till arbetsterapeut för rörelse- och styrketräning.¹

 

• Indikation: Större ledytebärande fragment (> 1/3).¹
• Metod: Enligt nedan.¹
• Uppföljning: Enligt nedan.¹

 Metod: Sluten reposition och temporär artrodes, eventuellt kompletterat med interfragmentärt stift.¹
Postoperativ behandling: Skydda artrodesen med yttre skena.¹
Uppföljning:

• Avlägsna skena och stift efter 3 veckor. Därefter tvillingförband 2 veckor.¹
• Alla patienter bör få remiss till arbetsterapeut för rörelse- och styrketräning.¹

 

Prognos

Prognos

• Lokal ömhet och svullnad ofta kvarstår under mycket lång tid, 6-12 månader.¹
• Det är inte ovanligt med viss kvarstående rörelseinskränkning och svullnad.¹
• Kvarstående instabilitet är ovanlig vid egentlig/ren luxation.¹