Quadricepsseneruptur

BAKGRUND

Definition

Ruptur av quadricepssenan.

Epidemiologi

Vanligast hos äldre eller medelålders män, vanligen hos patienter > 40 år.²

Skademekanism

• Uppstår vid kraftig belastning på extensorapparaten, p.g.a. en excentrisk quadricepskontraktion.² Förekommer vid högenergivåld hos yngre eller som lågenergivåld (som fall i trappa) hos äldre med degeneration i senan.³
  • Reflexmässig kontraktion av quadricepsmuskulaturen mot kroppsvikten uppstår t.ex. för att undvika ett fall.²
• Kan också uppkomma vid hyperflexionsvåld.²

 

Patoanatomi

• Rupturerar vanligen i övergången till quadricepssenans fäste mot patella, oftast ≤ 2 cm proximalt till superiora polen av patella (basis patellae).
  • Skadan har sitt ursprung i den centrala portionen anteriort och sträcker sig till de laterala och mediala fibrerna beroende på våldets storlek.
• Rupturnivån är ofta associerad med patientens ålder.
  • Rupturen förekommer vid ben-sen-övergången hos patienter > 40 år.
  • Rupturen förekommer i muskelsubstans hos patienter < 40 år.
• Partiella och totala rupturer:
  • Partiella rupturer ses framför allt i de ytliga delarna av senan.
  • Totala rupturer engagerar alla tre lager och ibland även synovialmembranet.

 

Predisponerande Faktorer

Tendinit, användning av anabola steroider, lokal steroidinjektion, diabetes mellitus, inflammatorisk artropati (t.ex. gikt), kronisk njursvikt.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever knäsmärtor och oförmåga att lyfta benet rakt och att belasta.^2,3

• Hörbar plötslig smäll (“pop”) under extension.¹
• Avsaknad av större smärta och svullnad gör att quadricepsseneruptur dock ofta diagnosticeras sent.²

Tecken

Inpektion: Måttlig svullnad om låret. Hemartros ses om synovialmembranet är rupturerat. Ibland ses även en insjunkning över patella. 
Palpation:

• Palpationsömhet (övre polen av patella/basis patellae).
• Oftast tydlig palpabel defekt/hak, vanligen centralt ovan patella eller proximalt till basis patallae.^2,3
  • Palpabelt hak/defekt men bibehållen aktiv extensionsförmåga kan ses vid oskadade retinakel (extensorretinaklet är alltså intakt).

Rörelse/rörelseomfång: Oförmåga att lyfta benet rakt eller kraftig svaghet vid försök till knäextension mot motstånd.^2,3

• Om patienten inte kan extendera knäet (aktivt mot gravitationen), så är både senan och retinaklet totalt rupturerade.
• Den aktiva extensionen är intakt vid en partiell ruptur.
• En viss extensionsförmåga kan föreligga om extensorretinaklen är intakta, om än med nedsatt kraft.³

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal (AP)- och lateralbild av knäet.
Fynd: Röntgen visar en ofta lågt belägen patella (patella baja). Kan även påvisa avlossade benfragment motsvarande seninfästningen.
Patellofemorala relationen:

• Baserat på laterala röntgenbilden med knäet i 30° flexion.
• Den inferiora polen av patella bör vara i samma nivå av linjen som projiceras anteriort från fossa intercondylaris femoris (Blumensaat-linjen).
• Patella alta är möjlig med patellaseneruptur och patella baja är möjlig med quadricepsseneruptur.

 

Ultraljud (UL)

Utförs vid osäkerhet men även för att verifiera rupturen.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Utförs vid osäkerhet men även för att verifiera rupturen.^1,2 MRT ger mer detaljerad diagnos som är värdefull inför operation.³

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Vid quadricepsseneruptur utförs en operativ reinsertion av senan till patella.^1-3

Akut Handläggning

• Sätt en gipsskena med extenderat knä eller endast kryckor.
• Planera för kirurgi inom 1 vecka vid total ruptur.

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Partiell ruptur där aktiv, full extension är bevarad.
Metod: Benet immobiliseras i extension med ortos/knäkappa under 4-6 veckor.
Uppföljning: Progressiv fysioterpi kan behövas för att återfå styrkan och rörelsen.

Operativ Behandling

Indikation: Total ruptur.
Metod: Tidig operation med reinsertion av senan till patella ofta med suturankare eller suturer genom patella.^1-3 Osteosuturer vid patellanära ruptur.²
Postoperativ behandling:

• Immobilisering med låst ortos (alternativt knäkappa) under 6-8 veckor. Patienten får belasta fullt axialt med successivt ökande flexion.³
• Alternativt immobilisering med låst ortos med markeringsgång i 2-3 veckor. Därefter i ytterligare 3-4 veckor så har patienten endast en ortos (öppen 0-30°), varefter belastning och rörelseträning kan påbörjas. Total immobilisering i 6 veckor.³

Utfall: Läkningstiden är 6-8 veckor.
 

Operationsmetod

• Reapproximering av sena till ben görs med användning av icke-absorberbara suturer (t.ex. Ethibond, Ti-Cron) som passerar genom bentunnlar (2-3 st).
• Reparera senan nära ledytan för att undvika lutning/felställning av patella.
• Mittsubstansrupturer kan repareras med ända-till-ända-reparation efter att kanterna fräschas upp och är lite överlappade.
• Patienten kan ha nytta av förstärkning från en del av quadricepssenan som dras över reparationsplatsen (Scuderi-teknik).
• Kroniska rupturer kan kräva ett V-Y-avancemang av en retraherad quadricepssena (Codivilla V-Y-teknik).

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

• Reruptur.
• Bestående quadricepsatrofi/svaghet.
• Förlust av rörelseomfång av knäet.
• Infektion.

 

Prognos

Operativ åtgärd ger i allmänhet gott funktionellt slutresultat.² Patienten återfår på sikt vanligen full knäfunktion.³ Obehandlade senrupturer ger uttalad funktionsnedsättning.² Resultatet är mer osäkert om skadan missas och en rekonstruktion måste utföras i ett senare skede.³