Radialtunnelsyndrom

BAKGRUND

Definition

Kronisk inklämning av n. radialis motoriska gren (nervus interosseus antebrachii posterior) utan motorisk eller sensorisk dysfunktion.^2-4

Epidemiologi

Tillståndet är associerat med ensidig, repetitivt belastande aktivitet.¹

Relevant Anatomi

• Radialisnerven delar sig i armbågsnivå, just distalt om armbågens böjveck, i en sensorisk gren, som innerverar huden dorsoradialt på handen (i tumvecket) och distala underarmen samt en motorisk gren (n. interosseus posterior), som passerar genom m. supinator.
• Nervus interosseus posterior (NIP) är huvudsakligen motorisk och styr majoriteten av underarmens extensormuskler. Efter avgång från huvudstammen passerar n. interosseus posterior under en distinkt fasciekant av m. extensor carpi radialis brevis, in mellan den djupa och ytliga portionen av m. supinator. Vid ingången i muskeln löper den motoriska grenen under en skarp fasciearkad, Frohse-arkad.^1,2
• NIP innerverar ECRB, supinator, extensor carpi ulnaris (ECU), extensor digitorum communis (EDC), extensor indicis proprius (EIP), extensor digiti quinti (EDQ/EDM), abductor pollicis longus (APL), extensor pollicis longus (EPL) och extensor pollicis brevis (EPB).^3,4 EIP är sista muskeln som innerveras och sista muskeln som återhämtar sig efter en NIP-lesion.⁴

Patomekanism

N. interosseus posterior kan utsättas för kronisk kompression eller irritation i samband med kontraktioner i muskulaturen. I sällsynta fall kan anatomiska förändringar efter trauma eller tidigare operation utlösa besvären.¹ Inklämning av n. interosseus posterior kan ske vid:^3,4

• Fascian/fibrösa band intill radiocapitullära leden/caput radii.
• Henry-kärlarkad (kärlarkad från arteria recurrens radialis).
• En distinkt fasciekant av m. extensor carpi radialis brevis (ECRB).
• Frohse-arkad (framkanten av supinatorn) – vanligaste lokalisationen för inklämning.

Differentialdiagnoser

Tillståndet förväxlas lätt med lateral epikondylalgi/epikondylit (tennisarmbåge).^1,2 Epikondylalgi kännetecknas emellertid av palpationsömhet exakt över epikondylen samt smärta vid isometrisk extension i handleden. Patienten brukar dessutom inte ha nattvärk.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten upplever värk lateralt i armbågsregionen/radial underarmssmärta, såväl vilovärk som smärta vid aktivitet, speciellt vid belastning av supinator- och extensormuskulaturen.^1,4 Smärtan uppkommer särskilt nattetid och efter tunga arbetsmoment.²
  • Värken är dock oftast diffust lokaliserad dorsoradialt på proximala underarmen.¹
• Tillståndet drabbar oftast den dominanta armen.² Patientens arbete innefattar ofta upprepade monotona rotationsrörelser i underarmen.²
• Besvären kan förekomma samtidigt med lateral epikondylalgi.¹
• Armbågssmärtan kan stråla ner till dorsala delen av handleden och ibland (dock ej vanligt) har patienten parestesier i dorsala första interstitiet.³

Tecken

Palpation: Palpationsömhet cirka 4 tvärfingrar distalt om laterala epikondylen (över Frohse-arkad).^1,2
Rörelse:

• Ibland svaghet vid isometrisk ulnardeviation av handleden (m. extensor carpi ulnaris).²
• Ibland föreligger också selektiv svaghet i långfingrets extension.²

Distalstatus: I regel förekommer ingen muskulär svaghet, perifera domningar eller parestesier.¹
Specifika tester (provokativa tester):

• Isometrisk  supination: Smärta över radialtunneln vid isometrisk (mot motstånd) supination med armen och handleden i extension.^2,3
• Passiv pronation: Smärta över radialtunneln vid passiv pronation med handleden i flexion.³
• Isometrisk långfingerextension: Smärta över radialtunneln vid isometrisk extension av långfingret.⁴

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Inte indicerad.

Neurofysiologi

Elektromyografi (EMG) och elektroneurografi (ENeG) är oftast normala.^1,3

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet ska initialt behandlas icke-operativt upp mot ett 1 år.^3,4

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primär behandling.^1-4
Metod: Avlastning från provocerande aktivitet och stretching,^1,3,4 NSAID och ortosbehandling.^3,4 Icke-operativ behandling bör provas i åtminstone upp till 1 år.^3,4

Operativ Behandling

Indikation: Vid långvariga symtom och korrekt diagnos.^1,2
Metod: Dekompression med klyvning av strukturer som leder till inklämning av NIP:^3,4

• Frohse-arkad.
• Distala kanten av supinator.
• Fibrösa kanten av ECRB.
• Henry-kärlarkad (kärlarkad från arteria recurrens radialis).
• Fibrösa band som ligger superficiellt till radiocapitullära leden.

Utfall: Kirurgisk dekompression har inte tillförlitliga resultat.³ Resultat är mindre förutsägbart än för nervis interosseus posterior (NIP)-inklämningsyndrom.⁴ Bra till utmärkta resultat ses endast i 50-80 % av fallen efter långvarig postoperativ återhämtning.⁴

Operationsmetod

Snittföring: Nerven kan exploreras genom ett dorsoradialt snitt eller ett volart snitt i armbågsvecket.²

• Dorsoradial tillgång: Snittföringen ger en snabb tillgång till nerven. Dock är den belägen ganska djupt i såret.²
• Volar tillgång: Med denna snittföring frilägger man n. radialis i ett mer ytligt förlopp. Denna exploration är enklast för en ovan operatör, men hudärret blir som regel mer omfattande än vid den dorsoradiala snittföringen.²

Teknik:

• Dorsoradial tillgång: Fascian spaltas mellan m. extensor carpi radialis longus och brevis och ett par djupa sårhakar förs in mellan dessa muskler. Om operatören arbetar i rätt skikt bjuder sig i djupet radialisnervens ytliga hudgren samt en tvärgående kraftig kärlarkad, vilken diatermeras. Genom försiktig dissektion genom fett- och bindväv kan n. interosseus posterior lätt frias och Frohse-arkad identifieras. Arkaden delas skarpt. Man noterar ofta tydligt hur n. interosseus posterior går rakt in i supinatormuskeln och den del av muskeln som ligger över nerven delas också så att nerven ligger helt fri.²
  

PROGNOS

Prognos

De flesta patienter har endast milda besvär där patienten blir i regel helt återställd med tiden och operation är sällan nödvändig. Prognosen är svår att förutsäga vid långdragna fall, även efter operation.¹