Radiusfraktur, Distal

BAKGRUND

Definition

Fraktur på distala delen av radius.

Epidemiologi

• Radiusfraktur är den vanligast förekommande av alla frakturer.³
• Frakturen är mest frekvent hos barn och postmenopausala kvinnor.³
• Incidensen i Skandinavien är omkring 20-30/10 000 individer per år, med en dominans under vinterhalvåret.³
• Står för cirka 1/6 av alla frakturer som behandlas på akutmottagningen och nästan 16 % av alla frakturer behandlade av ortopeder.²
• Incidensen av distala radiusfrakturer hos äldre korrelerar med osteopeni och ökar i incidens med ökad ålder, nästan parallellt med den ökade förekomsten av höftfrakturer.

Predisponerande Faktorer

Hög ålder, osteopeni, kvinnligt kön, tidig menopaus.

Skademekanism

• Vanligaste mekanismen är fall mot utsträckt och dorsalextenderad hand.³
• Vanlig orsak hos yngre patienter med normalt skelett är högenergitrauma som inkluderar fall från höjd, trafikolyckor eller skador under idrott. 
• Högenergitrauma (t.ex. trafikolycka) kan leda till signifikant eller kraftigt komminut instabil fraktur.
  • Yngre personer drabbas i högre utsträckning av högenergiskador med komplex frakturbild och av ledyteengagemang. Risken för ligamentskador ökar med energiinnehållet i traumat och kombinationer med ligamentskador och carpalbensfrakturer förekommer.
• Hos äldre uppkommer frakturen vid långenergitrauma så som ett enkelt fall på samma plan.
  • Frakturer hos gamla människor karakteriseras av långsam läkningstid med sena dislokationer.
• Frakturer av distala radius uppstår när dorsiflexion av handleden varierar mellan 40-90°.
• Scapholuneär dissociation förekommer inte helt sällan vid proc. styloideus radii-frakturer eller i samband med frakturer separerande radius ledfacetter.

Patoanatomi

• Radius fraktureras initialt i den volar aspekten där frakturen utbreder sig dorsalt, medan böjningsmomentkrafter inducerar kompressionstress som resulterar i dorsal komminution.
• Spongiösaimpaktion av metafysen komprimerar ytterligare dorsala stabiliteten. Dessutom så påverkar skjuvkrafter skademönstret, vilket ofta resulterar i ledyteengagemang.
• Öppen fraktur med genomstick är inte ovanlig hos e.g. kortisonbehandlad patient med skör hud.
• Associerad fraktur i proc. styloideus ulnae ses ofta, vanligen avulsion av yttersta spetsen utan påverkan på resultat. Frakturer i basen av styloiden är dock associerade med en instabilitet i DRU-leden och/eller skador på TFCC och kirurgiskt fixation kan övervägas.
• Hos barn uppträder radiusfrakturen oftast i anslutning till epifysplattan eller i övergången mellan metafys och diafys.³

Klassifikation

För behandling sker gruppering efter alla nedanstående:

• Frakturtyp: Enligt AO-klassifikation, AO typ 23 A -C; 1-3.
• Dislokationsgrad: Dislokationsgrad baseras på vinkelfelställning och förkortning enligt nedan.
• Funktionella krav.

AO typ 23 A-C. Mest använda klassifikationen.

AO/OTA-Klassifikation (12 A-C) av Diafysära Humerusfrakturer
Typ A – Extraartikulär fraktur		Klicka för större bild
A1	Fraktur i distala ulna. Radius intakt
A2	Extraartikulär 2-fragmentfraktur i distala radius (enkel och impakterad) Colles-fraktur: AO typ A2.2 Smith-fraktur: AO typ A2.3
A3	Extraartikulär flerfragmentfraktur i distala radius
Typ B – Partiell, intraartikulär fraktur
B1	Lateral (processus styloideus radii) och medial fraktur i radius – sagittal Proc. styloideus radii-fraktur (Chaufför-fraktur): AO typ B1
B2	Dorsalt dislocerad (Bartonfraktur)
B3	Volart dislocerad (omvänd Bartonfraktur)
Typ C – Total, intraartikulär fraktur
C1	Enkel intraartikulär flerfragmentfraktur (T-fraktur)
C2	Intraartikulär fraktur med 2-ledfragment och metafysär flerfragmentfraktur
C3	Intraartikulär och metafysär flerfragmentfraktur

 

Dislokationsgrad*
Odislocerad
Liten dislokation
Dorsal vinkelfelställning upp till 0° (från radius längdaxel) Ledytehak < 2 mm Förlust av radial inklination < 10° Förkortning av radius i förhållande till ulna < 2 mm
Måttlig dislokation
Dorsal vinkelfelställning 0-30° Ledytehak < 2 mm Förlust av radial inklination < 20° Förkortning av radius i förhållande till ulna 2-5 mm
Stor dislokation
Dorsal vinkelfelställning > 30° Ledytehak > 2 mm Förlust av radial inklination > 20° Förkortning av radius i förhållande till ulna > 5 mm
*Baseras på vinkelfelställning och förkortning

Klassas enligt följande:

• Mycket låga (ML): Detta kan vara en icke-dominant hand hos en gammal eller senildement patient.
• Normala (N).
• Mycket höga (MH): Dominant hand hos idrottande eller kroppsarbetande patient med behov av handkraft.

Colles-fraktur

• Originalbeskrivningen var för extra-artikulära frakturer.
• Frakturen löper i radiusmetafysen och det distala lednära fragmentet bockas vanligen i dorsal riktning.
• Idag används eponymet för både extra-artikulära och intra-artikulära frakturer med olika komibnationer av dorsal angulation (apex volar), dorsal dislocering (bockning), radiell förskjutning och radiell förkortning.
• Kliniskt ses “gaffel-deformitet” eller bajonettfelställning.
• Mer än 90 % av de distala radiusfrakturerna har detta frakturmönster.
• Skademekanism är fall på hyperextenderad, radialt devierad handled med underarmen i pronation.
• Intra-artikulär frakturer ses generellt hos yngre patienter p.g.a. högenergitrauma; associerade skador (nerv-, carpus och distal ulnaskada) är vanligare, även skador till radiocarpalleden och DRU-leden.

Smith-fraktur (omvänd Colles-fraktur)

• Ibland vinklas handleden volart i samband med fallet. Det distala fragmentet är då volart felställt (apex dorsalt). 
• Det ses en “trädgårdsspadsdeformitet” eller volar dislocering (bockning) av handen och distala radius.
• Skademekanismen är fall på utsträckt flekterad handled med underarmen i supination.
• Notoriskt instabilt frakturmönster. Behandlas med öppen reponering och intern fixation p.g.a. svårigheten att behålla reponeringen.

Barton-fraktur

• Skjuvningsmekanism som leder till intraartikulär fraktur-luxation eller subluxation av handleden där dorsala eller volara kanten av distala radius är dislocerad med handen och carpus. Volar dislokation är vanligare. 
• Skademekanismen är fall på utsträckt dorsalflekterad handled med underarmen i pronation.
• Nästan alla frakturer av denna typ är instabila och behandlas med öppen reponering och internfixation med en buttress-platta.

Proc. styloideusfraktur (Chaufför-fraktur, Hutchinson-fraktur)

• Avulsionsfraktur av processus styloideus radii.
• Skademekanismen är kompression av scaphoideum mot proc. styloideus med handleden i dorsalflexion och ulnar deviation.
• Kan involvera hela proc. styloideus eller bara dorsala eller volara delen.
• Är ofta associerad med intercarpalligamentskada (SL-dissociation, perilunatum-luxation).
• Behandlas med öppen reponering och intern fixation vid dislokation.

Stämpelfraktur/stansfraktur (die-punch): Uppstår om våldet i traumaögonblicket är riktat proximalt, in mot radius ledyta, där själva ledytan frakturerar och trycks in i metafysen.³


Dessa klassifikationer är förlegade nu:

• Frykman-klassification av Colles-frakturer: Baseras på mönstret av intraartukulär involvering.
• Fernandez-klassifikation: Mekanismbaserad klassfikation.
• Malone (4-delsfraktur): Ger en djupare förståelse av vikten av DRU-leden och ulnara kolumnen av radius.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och rörelseinskränkning.

Tecken

Inspektion: Varierande svullnad, hematom samt deformitet (bajonettfelställning, ses på utanskriften) som beror på typen av fraktur (dorsal i Colles, dorsal i Barton och volar i Smith eller volar Barton [omvänd Barton]).
Palpation: Palpationsömhet.
Rörelse/rörelseomfång: Smärta och rörelseinskränkning av handleden.
Neurovaskulär undersökning: Undersök n. medianus-funktionen. Kärlpåverkan kan även förekomma genom dislokationen i frakturen.

• Carpaltunnelkompressionsymtom (13-23 %) uppstår p.g.a. traktion under forcerad hyperextension av handleden, direkttrauma av frakturfragmenten, hematom och ökat kompartmenttryck.

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Påvisar frakturen.
Projektioner: Frontal- (AP) och lateralbild. Kontralaterala bilder kan tas för att bedöma patientens normala ulnarvarians (för att bedöma förkortningen av radius relativt ulna) och scapholunatumvinkeln.

• Normala radiologiska relationer:
  • Radiuslutning (radius-inklination): Genomsnitt 23° (intervall, 13-30°).
  • Radiuslängd: Genomsnitt 11 mm (intervall, 8-18 mm).
  • Palmar/volar lutning: Genomsnitt 11-12° (intervall, 0-28°).
• Acceptabla röntgenparametrar för en läkt radiusfraktur (hos en aktiv, frisk patient):
  • Radiuslängd: Inom 2-3 mm av kontralaterala handleden.
  • Palmar/volar lutning: Neutral lutning (0°).
  • Intra-artikulärt trappsteg (step-off): < 2 mm.
  • Radiuslutning (radius-inklination): < 5°-förlust.

 

Datortomografi (DT)

Används för att kartlägga frakturen samt att ytterligare undersöka omfattningen av intraartikulära engagemanget vid intraartikulära frakturer (e.g. AO typ C3), inte minst inför en eventuell operation.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Konsensus om vilka frakturtyper som ska opereras saknas.³ Vetenskapligt stöd med hög evidensgrad saknas i flera tillfällen.³

• Patientrelaterade faktorer såsom ålder, aktivitetsnivå, underliggande tillstånd, funktionella krav på handleden, jobb och compliance.
• Frakturens utseende/frakturmönster och frakturens förmåga att motstå dislokation efter reposition (d.v.s. stabilitet). Riskfaktorer för dislokation (men inte funktionellt resultat) är kommunition, radial förkortning och ålder.
• Benkvalitet och associerade skador, t.ex. mjukdelsskada.

Akut Handläggning

• Bedöm först dislokation, därefter klassifikation (enligt AO) och slutligen patientens funktionella krav (handkrav).
• Reponera frakturen om det är möjligt.
• Sätt dorsal gipsskena eller elastisk linda.
• Planera för återbesök eller operation.

 
Allmänt: Alla frakturer bör reponeras, även om man förväntar sig opererar patienten, då reposition hjälper till med svullnaden, ger smärtlindring och lindrar kompressionen på medianusnerven.
Repositionsteknik: 

• Anestesi:
  • Lokal infiltration/infiltrationsanestesi: Anestesin medger ibland inte manipulation av frakturfragment.
    • Bra metod vid grovreposition. Sprittvätta handleden. Injicera cirka 10 ml lokalanestetika (e.g. Carbocain 1-2 %) utan adrenalin, i frakturhematomet. Aspirera och utbyte av mörkt blod visar att nålen ligger i hematomet. Lägg gärna även en kvaddel mot ulnastyloiden. Vänta 10-15 minuter innan reposition.
  • IVRA (Intravenös regional anestesi): Ger ofta mycket god smärtlindring med möjlighet till manipulation av frakturfragment
    • Sätt 2 perifera infarter; en för bedövning i frakturerad arm och en på annan extremitet för möjligheten att ge läkemedel vid behov. Blodtrycksmanschett (lämpligen dubbelmanschett) sätts på den frakturerade armen som därefter eleveras i 1 minut. Blodtrycksmanschetten pumpas upp till 75 mmHg ovan systoliskt blodtryck. Injicera 40 ml Carbocain 5 mg/ml, utan adrenalin, i.v. i den frakturerade armen. Vänta cirka 15 minuter.
• Reposition: Traktion i tumme och de radiala fingrarna med mothåll av assistent på överarmen samt gärna handleden över en liten bock. Tryck sedan det distala fragmentet på plats.
  • Ett alternativ är att hyperextendera distala fragmentet, anbringa axiell traktion och sedan trycka distala fragmentet på plats och slutligen flekterar handleden något.
  • Vid behov korrigeras på samma sätt en radial förskjutning från sidan.

Efterbehandling: Radiusgipsskena i handledens funktionsställning (inte i påtagligt volarställt läge). Skenan ska lämna MCP-lederna fria.

• Påtagligt volarställt läge ska undvikas då detta ökar carpaltunneltrycket (kan leda till n. medianus-kompression) och leder till fingerstelhet. Om en fraktur kräver volarställt läge för att behålla läget, ska denna opereras.

Faktorer som påverkar reponeringen:

• Initiala disloceringen av frakturen: Ju större gradtal av dislocering (framför allt radiell förkortning), desto mer energi har överförts till frakturen vilket resulterar i en högre sannolikhet att reponeringen kommer att haverera. Frakturer som är dorsalt vinklade mer än 30° från anatomiskt läge (normalt läge är 15° volarvinkling av ledytan) har en stor tendens till redislokation med gipsbehandling.
• Patientens ålder: Äldre patienter med osteporotiskt ben tenderar att redislocera, framför allt senare i förloppet.
• Metafyskomminution: En annan viktig faktor.
• Dislocering efter sluten behandling: Tyder på en instabil fraktur. 

Icke-operativ Behandling

Indikation:

• Odislocerad/minimalt dislocerad fraktur.
• Dislocerad fraktur med stabilt frakturmönster som förväntas att läka inom de acceptabla radiologiska parametrarna.
• Äldre, sjuka, patienter med låga funktionskrav med osteoporos. 

Acceptabla Frakturlägen2
Fraktur med liten eller ingen dislokation av typerna: AO A1-3, B1, C1 med normalt handkrav (N) och samtliga frakturtyper för patient med låga handkrav (ML)

 
Metod: Reposition (om indicerat) och radiusgipsskena i 4-5 veckor.

• Välpolstrad radiusskena har mycket begränsad retinerande effekt. Gipsbehandlingen är framför allt smärtlindrande och kräver således relativt stabil fraktur.
• Radiusfraktur hos unga vuxna utan osteoporos med felställd fraktur bör reponeras till exakt läge.³
• Initial kraftig felställning bör reponeras hos alla patienter för att minska riskför hud och nervpåverkan.³

Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 7-10 dagar (10-12 dagar är troligen bättre).
  • Ingen kontroll görs hos patienter som inte förväntas opereras, även vid försämrat läge.
• Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden. Därefter remiss till arbetsterapeut för rörelseträning. Rehabiliteringen tar allt från månader upp till 1 år.³
  • Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden hos arbetsterapeut för patienter som inte förväntas opereras, även vid försämrat läge.
• Förutom vid frakturer med sent upptäckt felställning, som ger uttalad funktionspåverkan, bör sekundär operation undvikas under rehabiliteringsperioden.³

 

Behandling beroende på Frakturtyp, Dislokationsgrad och Handkrav
Odislocerad fraktur	Anses stabil och kan behandlas med dorsal gipsskena eller elastisk binda och fri rörelseträning. Denna kan avlägsnas av patienten själv efter 7-10 dagar men ofta brukar man sätta ett gips som has under 4 veckor.
Liten dislokation	AO Typ A1-3, B1-2, C1: Gipsbehandling. Återbesök efter 7-10 dagar med röntgen. Om frakturen vid återbesök efter 7-10 dagar fortfarande ligger inom gränsen för acceptabla frakturlägen, erhåller patienten återbesök for avgipsning efter ytterligare 3-4 veckor (totalt 4-5 veckor). För patient med hög ålder övervägs förlängd gipsbehandling med några veckor. AO Typ B3, C2-3: Egentlig reposition är inte nödvändig. Sätt en dorsal gipsskena och planera för kirurgisk behandling vid normalt handkrav (N). Med låga handkrav (ML) övervägs slutbehandling i gips.
Måttlig dislokation	AO Typ A1-3, B1(2), C1 samt handkrav (N): Reponera frakturen och sätt en dorsal gipsskena. Efter sluten reposition ska frakturen ligga inom gränserna för acceptabla frakturlägen. I annat fall planeras patienten för kirurgi inom 1 vecka. Om frakturen vid återbesök efter 7-10 dagar fortfarande ligger inom gränsen för acceptabla Irakt urlägen, erhåller patienten återbesök for avgipsning efter ytterligare 3-4 veckor (totalt 4-5 veckor). För patient med hög ålder övervägs förlängd gipsbehandling med några veckor. AO B3(2), C2-3, handkrav (N): Planera lämpligen för kirurgi oavsett frakturläge. Detta då läget troligen inte kan retineras med gipsbehandling. Handkrav (ML): Överväg oavsett frakturtyp gipsbehandling med välsittande, möjligen cirkulärt gips 6 veckor utan kirurgisk åtgärd.
Stor dislokation	Grovreponeras initialt. Frakturen lagras temporärt i dorsal gipsskena. P.g.a. stor instabilitet är frakturen för de flesta patienter inte lämplig att primärt behandla konservativt. Normalt handkrav: Kirurgisk slutbehandling rekommenderas inom 1 vecka. Mycket lågt handkrav: Överväg slutbehandling i gips med välsittande, möjligen cirkulärt gips 6 veckor utan kirurgisk åtgärd. Inga ytterligare röntgenundersökningar görs då. Annars kirurgi enligt ovan. En välformad cirkulär softcast under 6 veckor kan vara ett bra behandlingsalternativ hos dementa med tendens att vilja avlägsna gipsskenan. Observera att handleden kan bli sned men detta påverkar inte slutfunktionen. En funktionell och smärtfri handled kan samexistera med en fraktur som inte läkt i anatomiskt läge.

 

Operativ Behandling

Indikation: Typ B3(2), C2-3 hos patienter med normala handkrav, oavsett dislokationsgrad samt övriga frakturtyper vid stor primär dislokation eller oförmåga att retinera ett acceptabelt frakturläge. Generellt kan man diskutera operation för nedanstående frakturer:

• Icke-acceptabelt läge efter initial sluten reposition.³
• Redislokation (eller försämring över rekommenderade gränser) efter primär sluten reposition eller vid kontroll efter 7-10 dagar.³ 
• Smith-fraktur.³
• Intraartikulära frakturer med > 2 mm nivåskillnad i ledytan mellan frakturfragmentet.
• Frakturer med associerad carpal skada.³
• Felställd fraktur med samtidig dislocerad ulnafraktur.³
• Frakturer med uttalad instabilitet kring distala ulnaänden.³
• Bilaterala frakturer.³
• Uttalad fragmentering (metafyskomminution eller benförlust.^1,3
• Samtidig metafysär eller diafysär ulnafraktur eller annan behandlingskrävande associerad skada, carpalbensfraktur.^1,3
• Förlust av volart stöd med dislokation.¹
• DRU-ledsinkongruens.¹
• Öppna frakturer.¹
• Associerad neurovaskulär- eller senskada.¹

Metod: Öppen reponering med intern fixation, plattfixation (vanligen), alternativt stiftfixation, extern fixation.^1-3

Huvudlinjer för val av Operationsmetod
Måttlig/stor dislokation, AO typ A	Dorsal stiftfixation
Måttlig/stor dislokation AO typ B1	Stiftning. Eventuellt kan plattosteosyntes med radial eller volar platta övervägas framför allt hos patient med mycket höga handkrav (MH). Styloidfrakturen kan ibland vara enda synliga skelettskadan i en transstyloidal periluneär luxation varför detta bör uteslutas framförallt vid högenergiskador
AO B2	Konservativ behandling kan eventuellt fungera vid liten dislokationsgrad annars sker fixation med dorsala stift, alt dorsal platta
AO B3	Fixeras med ett volart stöd med understödsplatta
Måttlig/stor dislokation, AO typ C1	En dislocerad ulnar ledfacett (stämpelfraktur/stansfraktur/die-punch) brukar inte följa med vid sluten reposition baserad på ligamentotaxis. Det är av stor vikt att återställa nivån i ledytan, varför öppen reposition då oftast krävs. Fixation sker med stift, volar- eller styloidplatta
C2	Öppen reposition och fixation med volar platta
C3	Öppen reposition och fixation med volar platta, alternativt plattkombinationer för radius olika pelare

Postoperativ behandling:

• Vid stiftfixation: Dorsal gipsskena i allmänhet fram till frakturläkning (cirka 5 veckor).
• Vid plattfixation: Vid stabil osteosyntes kan dorsal gipsskena erhållas fram till suturtagning, ie.g. efter 2-3 veckor.

Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 10-12 dagar för stiftfixerade och vid tveksam plattstabilitet.
• Gips och stift extraheras på mottagningen efter 5 veckor. Det är viktigt att tidigt instruera patienten om vikten av rörelseträning i hand, armbåge och axel.
• Alla patienter bör träffa sjukgymnast eller arbetsterapeut vid första återbesöket och erhålla skriftliga instruktioner. Vid problem med ödem, stelhet och/eller ”bortkoppling av handen” kontaktas arbetsterapeut för handrehabilitering.
• Rehabiliteringen tar allt från månader upp till 1 år.³

Kirurgiska Tekniker

• Patientpositionering: Ryggläge med armen på ett radiulucent handbord.
• Radiografisk positionering: Samma sida som skadade extremiteten.
• Snittföring:
  • Volart (modifierad Henry) snitt:
    • Mest använda snittet efter tillkomsten av vinkelstabila plattor.
    • Invervallet är genom golvet av flexor carpi radialis-senan (FCR) med elevation av m. pronator quadratus (PQ).
    • Vid medianus-kompression kan neurolys utföras.
  • Dorsalt snitt:
    • Används för att reponera och stabilisera dorsala fragment.
    • Intervallet är genom tredje extensorfacket.
    • Letytan kan ses via artrotomi.
  • Radiat snitt:
    • Används för att reponera och stabilisera proc. styloideus-fragment.
    • Intervallet är mellan första och andra extensorfacket.

Stabiliserar frakturer med dorsal komminution. Den mest populära frakturfixationen av distala radius.

• Indikation: Intraartikulär eller volar felställning alternativt instabilitet som omöjliggöra gips- eller stiftbehandling.
• Teknik: Vinkelstabila plattor möjliggör skruvfixation även i osteoporotiskt ben. Vid uttalad kommunition dorsalt krävs ibland plattfixation dorsalt och bensubstitution med cristaben eller syntetisk analog. Plattfixation har också ett värde vid bilaterala radiusfrakturer så att avgipsning och mobilisering kan ske snabbare samt möjligen även hos patienter med mycket höga handkrav där tidig rörelseträning har ett värde.

• Indikation: Används mer sällan än volar platta och används nu primärt för stabilisation av isolerade dorsala fragment som inte kan adekvat stabiliseras med volar platta
• Teknik: Snittföringen undviker neurovaskulära strukturer på palmarsidan. Fixationen är på kompressionssidan av frakturen och ger ett gott stöd mot kollaps
• Komplikationer: Associerat med extensorseneskada.

Teknik: Sker med bicortikala slift i fragmenten. Använd 2-3 K-stift över frakturstället, generellt från proc. styloideus, riktat proximalt och från dorsoulnara sidan av det distala fragmentet riktat proximalt. Transulnar stiftning med flertal stift har beskrivits.

• Kapandji (intrafokal) -stiftning: Kapandjiteknik (3-punktsstöd i frakturspalten) är bra vid repositionsmanövern. Tekniken används för att fånga upp det distala fragmentet genom ett stöd att förhindra dislocering. Tekniken har visat sig vara effektiv, framför allt hos äldre.
  • Teknik: Stiften införs både radiellt och dorsalt direkt i frakturplatsen. Stiften “hävstångas” upp och sedan riktas stiften in i proximala, intakta, motsatta corticalis. Fragmenten understödds således från dislokation dorsalt eller proximalt.

• Dess användning har minskat i popularitet sedan tillkomsten av volar vinkelstabil platta. Behandlingen har låg risk för komplikationer och goda långsiktiga resultat.
• Anbringas antingen överbroande över handleden eller icke-överbroande med distal fixation i det distala fragmentet. Den förstnämnda metoden kräver intakta (framför allt volara) ligament och fungerar sämre vid högenergiskador, e.g. AO C2-3-skador hos yngre, annat än som temporär fixation i väntan på definitiv kirurgi. Förutsättning för icke-överbroande extern fixation är gott fäste i det distala frakturfragmentet, vilket gör att den lämpar sig bäst vid e.g. A2-3-skador hos yngre.

Intramedullär fixation, artroskopisk intraartikulär frakturreponering.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Medianuspåverkan:

• I akutskedet förbättras oftast diskreta medianussymtom genom reposition och gipsning.
• I enstaka fall, framför allt efter högenergetiskt våld, behöver karpaltunnelklyvning göras akut.
• En total medianusnervskada utan förbättring efter frakturreponering kräver kirurgisk exploration (dock sällsynt).
• Medianusnervpåverkan som uppkommer efter reponering kräver gipsborttagning och handleden ska positioneras i neutralläge. Vid utebliven förbättring bör en exploration och carpaltunnelklyvning eventuellt göras.
• Carpaltunnelsyndrom kan även uppstå senare i förloppet, särskilt om frakturen läkt med en dorsal vinkelfelställning.
• Palmara kutana grenen från n. medianus kan skadas vid volar tillgång.

Radialisnervpåverkan: Ytliga radialisnervskador är inte ovanliga vid behandling med stiftning eller extern fixation och undviks lättast genom en försiktig friläggning. Stickincision bör undvikas.
Felläkning eller icke-läkning: Uppstår vanligen från inadekvat frakturreponering eller stabilisering. Kan kräva intern fixation med eller utan osteotomi och bentransplantat. Felläkning hos äldre utan funktionella besvär är vanligt förekommande.
Posttraumatisk artos: Kan vara en konsekvens av radiocarpal och radioulnar ledyteskada, vilket understryker behovet av att återställa anatomin av ledytan. Kan också uppstå från intraartikulär skruvplacering under operation. En lutande sidobild av distala radius har beskrivits för att erhålla bättre visualisering av den distala radiella ledytan och att bedöma utseendet av skruvplaceringen i radiocarpala leden under operation.

• Dorsal tangentiell projektion kan användas för att identifiera skruvenpenetration in i dorsala kompartment under operation. Denna projektion tas med handleden flekterad 75° grader medan underarmen är placerad mellan två ändar av C-bågen med den dorsala underarmen tangentiellt mot röntgenstrålen.

Finger-, handled- och armbågsstelhet: Uppstår framför allt vid förlängd/lång immobilisering i gips eller extern fixation samt vid felläkt fraktur. Detta understryker behovet av aggressiv arbetsterapi för att mobilisera fingrarna och armbågen medan handleden är immobiliserad. Övervakad arbetsterapi efter avgipsning är viktig. 
Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS): Kallades tidigare skulder-hand-finger-(SHF) syndrom eller reflexdystrofi. Detta är en fruktad komplikation efter radiusfrakturer, såväl icke-opererade som opererade, som kännetecknas av ovanligt uttalad svullnad av handen med en samtidig känselstörning, glansighet i huden, förändrad temperaturreglering och ökad behåring. Bryter intensiv fysioterapi inte utvecklingen av tillståndet kan besvären bli bestående och leda till en kraftigt försämrad arm- och handfunktion. Det finns en viss koppling till immobiliseringens varaktighet.³
Senruptur: Vanligen extensor pollicis longus (EPL). Kan uppstå som tidig eller sen komplikation av distala radiusfrakturer, även vid minimalt dislocerade frakturer. Skadan kan således uppstå både under gipsbehandling och efter avgipsning.

• Degeneration av senan p.g.a. kärlpåverkan (dålig blodförsörjning) av senskidan samt mekanisk inklämning på callus leder till nötning av senan.
• Dorsal platta är vanligen associerad med extensorseneskador. Volar och dorsal senruptur vid användning av volar platta har uppstått sekundärt till skruv/peg som går förbi dorsala cortex och irriterar extensorsenorna eller distal placering av plattan förbi watershed-linjen med inklämning av flexorsenorna.
• Kontrollera extensionsförmågan i tummens ytterled i samband med återbesök.

Midcarpal instabilitet: Innebär dorsal eller volar intercalated segmental instabilit (DISI eller VISI). Kan uppstå från radiocarpal ligamentskada eller en dorsal eller volar kantskada av distala radius. En lunatumfasett som är signifikant dislocerad från proc. styloideus radii kan tyda på skada.
Komplikationer av extern fixation: Stiftinfektioner, handleds- och fingrarstelhet, fraktur genom ett stiftlokalisationen och radial sensorisk neurit.
Infektion: Uppkommer framför allt vid extern fixation men förekommer även vid stiftbehandling. De flesta infektioner är av ytlig karaktär och leder inte till sena besvär.

Prognos

• Prognosen efter en okomplicerad distal radiusfraktur är god. Detta beror delvis på att de flesta som drabbas är äldre med låga krav på sin handfunktion. Stora funktionskrav hos patienten och en komplex skada ökar risken för kvarstående besvär. Exakt läge efter reponering och stabilitet i handled och DRU-led förbättrar prognosen.³
• Vid skador orsakade av högenergivåld med associerade skador kan rörelseinskränkning och kraftnedsättning bli bestående.³
• Intraartikulära frakturer är på sikt ofta associerade med utveckling av degenerativa förändringar i handleden. Dessa är dock inte alltid symtomgivande.³
• För frakturer som har läkt med symtomgivande felställning kan osteotomi med återställande av anatomin förbättra funktionen.³