Replantation och Revaskularisering, Hand

BAKGRUND

Definition

Replantation: Innebär att en totalt avskiljd kroppsdel, t.ex. finger, hand eller del av hand, kirurgiskt återförs på plats. Denna process innefattar bland annat osteosyntes av skelett, sutur av senor och återupprättande av cirkulationen i den tidigare avskiljda kroppsdelen.¹
Revaskularisering: Innebär återupprättandet av cirkulationen i en subtotalt avskiljd eller på annat sätt devaskulariserad kroppsdel.¹

Patoanatomi

Olika vävnader är olika känsliga för ischemi. Medan muskulatur endast tål cirka 4-6 timmars ”varm” ischemi är senor, hud och ben betydligt tåligare. Nedkylning till strax ovan nollpunkten kan avsevärt öka toleransen. Amputerade fingrar kan klara ischemiperioder upp till ett dygn vid nedkylning.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Tecken

Amputationen kan vara på vilken nivå som helst i övre extremiteten.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Ska utföras vid alla amputationer. 

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Ta kontakt med handkirurgisk klinisk om en replantation eller revaskularisering är aktuell. Transporten bör arrangeras i samråd med handkirurg. Kär ska inte ligeras eller perfunderas.¹
• Transport sker med den amputerade delen inlindad i fuktig koksaltkompress, innesluten i en plastpåse. Påsen placeras i isvatten så att fingret eller handen inte kommer i direkt kontakt med isvattnet. Det är mycket viktigt att amputatet inte kyls ner under 0°, som om det läggs enbart i is, då detta allvarligt kan skada amputatet och omöjliggöra replantation.¹

Operativ Behandling

Indikation: Indikation för replantationskirurgi bedöms ofta från fall till fall.¹ Amputatet bör vara i ett sådant tillstånd som det kan replanteras. Patientens allmänna tillstånd bör tillåta en ofta mycket lång operation. Hög ålder eller samtidiga sjukdomar av både kronisk och akut karaktär kan göra att patienten har svårt att klara av ett mycket långvarigt kirurgiskt ingrepp. Pågående avancerat missbruk kan medföra att patientens medverkan efter operationen inte blir optimal och är en kontraindikation för replantationskirurgi.¹ 

• Absolut indikation:
  • En amputerad tumme eller amputation av flera fingrar.¹
  • Replantation bör alltid försökas vid amputation på mellanhands- handleds- eller underarmsnivå.¹
• Relativ indikation:
  • Åtgärder vid amputation av ett enskilt finger bör diskuteras från fall till fall.¹
    • Replantation vid amputation distalt om PIP-leden kan ofta ge ett gott funktionellt resultat, eftersom superficialissenfästet och därmed flexionsförmågan i PIP-leden är bevarad.¹ 
  • På barn bör indikationen för replantation generellt vara mycket frikostig.¹ 

Behandlingsmål: Syftet med en replantation är inte enbart att återställa blodcirkulation och viabilitet i en kroppsdel, utan framför allt att återställa funktionen. Ett replanterat finger, eller en replanterad hand utan rörlighet eller känsel, har oftast ingen funktion, utan upplevs ibland av patienten enbart som en främmande kroppsdel.¹
Metod: Replantation av ett finger eller en hand innefattar bland annat rekonstruktion av skelett, senor, artärer, vener, nerver och hud. Då kärlsuturen måste ske utan spänning är det ofta nödvändigt att förkorta skelettet något innan kärlen kan sutureras. Ibland är det trots förkortning av skelettet inte möjligt att utföra direkta kärlsuturer. I sådana fall utnyttjas kärltransplantat från underarmen eller foten för att överbrygga defekter i artärernas eller venernas kontinuitet.¹
Utfall: 

• Frekvensen ”lyckade replantationer” anges i internationella material till upp till 80 %. Återkomst av känsel i amputatet är en kritisk faktor.¹
• En restitution av 2PD-förmågan på 10 mm eller mindre har rapporterats i 50 % av fallen hos vuxna.¹
• Värk i replanterade fingrar är som regel inget problem, men viss köldintolerans förekommer i så gott som samtliga fall. Dessa besvär kan ibland minska efter ett par, tre år, men de kan också bli bestående.¹

PROGNOS

Prognos

Skarpa amputationer har helt naturligt bäst prognos, men även vid avulsionsskador, när en hand eller finger slitits av, kan replantation ibland utföras med lyckat resultat.¹