Reumatiska Foten

BAKGRUND

Definition

Reumatoid artrit (RA) som drabbar foten.

Epidemiologi

• Varannan patient med långvarig reumatoid artrit, och nästan lika stor andel av de med andra former av kronisk inflammatorisk systemsjukdom, får förändringar i någon av fotens leder.¹
• Hos patienter med RA utgör foten en vanligare orsak till gångsvårigheter än engagemang av höft- och knäleder.¹

Patoanatomi

• Framfotens MTP-leder är, näst fingerlederna, de leder som oftast drabbas vid reumatoid artrit. Mellanfoten är vanligen inte drabbad, p.g.a. starka ligament och liten rörlighet i lederna. I bakfoten är det de subtalära lederna som drabbas (talocalcanearled, talonavicularled och calcaneocuboidled).¹
• Svullnad, värmeökning och lokal smärta i det aktuella området uppstår p.g.a. synovit, tenosynovit och bursit. Synoviten destruerar ledband och ledytor, vilket leder till uttalad fotdeformitet.¹
• Alla typer av felställningar förekommer, men vanligast är valgusfelställning i bakfoten, hallux valgus och luxerade småtår.¹
  • Valgusställningen i bakfoten utvecklas p.g.a. artrit i de subtalära lederna.¹
  • Vid typisk reumatisk framfotsfelställning vinklas stortån utåt (hallux valgus) och hamnar under pektån.¹
  • Hammartår utvecklas p.g.a. artrit i MTP-leden.
  • Smärtsamma hudförhårdnader uppstår när tårna luxerar upp på mellanfotsbenen och när de drar med sig trampdynan.¹
• Tarsaltunnelsyndrom kan uppstå från tenosynovit runt tibialis posterior-senan.¹
• Utmattningsfraktur kan uppstå i nedre delen av fibula strax ovan fotleden när hälen krockar med den laterala malleolen.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten besväras initialt av smärta i bakfoten, smärta i trampdynan (metatarsalgi), smärtsamma bursiter och reumatiska noduli. Med tiden utvecklas deformitet och ökande gångsvårigheter. Den typiska reumatiska bakfotsfelställningen (valgusställningen i bakfoten) kan bli så uttalad att patienten mer eller mindre går på den mediala malleolen. Övriga besvär kommer från hallux valgus, hammartår och luxerade småtår.¹
• Patienten får smärtsamma hudförhårdnader på trampdynan. Patienten beskriver detta som att gå på krossat glas eller glödande kol.¹
• Vid tenosynovit runt tibialis posterior-senan kan tarsaltunnelsyndrom uppstå.¹ 

Tecken

Inspektion: Valgusfelställning i bakfoten, hallux valgus, hammartår och luxerade småtår.¹ På medialsidan av MTP-1 utvecklas ofta bursit.¹
Distalstatus: Eventuellt tecken till tarsaltunnelsyndrom.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal- vrid- och lateralbilder av fötter och fotleder med belastning bör alltid ingå i utredningen.¹

Datortomografi (DT)

DT är värdefullt vid avancerade felställningar.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Icke-operativ behandling provas initialt.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Initialt behandling.¹
Metod: Korrigerande inlägg, fotbäddar och ortopediska skor.¹
Utfall: Ger smärtlindring hos många patienter initialt.¹

Operativ Behandling

Indikation: När konservativ behandling inte hjälper mot belastningssmärta, tryckömhet och gångsvårigheter.¹ 
Metod: De operativa möjligheterna inkluderar:

• Synovektomi i smärtlindrande syfte.¹
• Artrodes i enstaka eller flera leder, i såväl fot som fotled, kan vara avancerat vid mer avancerad sjukdom.¹
  • I bakfoten är artrodes i de subtalära lederna den vanligaste operationen.¹
    • Trippelartrodes: Artrodes i alla tre subtalära lederna samtidigt.¹
    • Plantar artrodes: Trippelartrodes inklusive artrodes av även fotleden.¹
  • I framfoten görs ibland artrodes i MTP-1-leden och i tårnas PIP-leder. Detta är ofta funktionellt en bättre lösning än ledresektion.¹
• Ett alternativ till artrodes i fotleden är artroplastik, vilket bevarar rörligheten i leden.¹
• Stainsby-operation (speciell typ av ledresektion) har länge varit standardbehandling vid metatarsalgi med luxerad metatarsofalangealled 2-5. Man har dock allt mer börjat utnyttja rekonstruktiva osteotomier, med bevarande av metatarsalhuvudena, för detta tillstånd.¹

Utfall: 

• Vid subtalär trippelartrodes blir patienten oftast smärtfri och gångförmågan förbättras.¹
• Resultaten efter fotledsartrodes medför oftast smärtfrihet. Gångmönstret efter fotledsartrodes påverkas inte negativt om foten ställs in korrekt.¹
• Långtidsresultaten efter protes i fotleden är mer osäkra, med en överlevnad på 80 % efter 5 år. Operationer i framfoten leder i regel till en belastningsbar fot.¹

PROGNOS

Prognos

Prognosen beror på felställning, ledengagemang och inflammation.¹