Reumatiska Nacken

BAKGRUND

Definition

Reumatoid artrit (RA) som drabbar ryggraden, främst halsryggen.

Epidemiologi

Cirka 50 % av patienter med reumatoid artrit får med tiden problem från halsryggen.¹

Patogenes

Den inflammatoriska vävnaden (pannus) luckrar upp ligament och ledkapslar. Sekundärt till detta uppkommer patologisk rörlighet som ofta följs av en kotglidning, tryck på ryggmärgen och myelopati.¹ I halsryggen förekommer spontan ankylos omväxlande med hypermobila segment.² I anslutning till dessa överrörliga segment förekommer granulationsvävnad, pannus, som kan tillväxa till närmast pseudotumörliknande bildningar som kan bidra till kompression av nervvävnaden.²

Patoanatomi

• Historiskt har cirka 50 % utvecklat en instabilitet mellan C1 och C2 och cirka 25 % en glidning mellan C3 och C7. Förekomsten av dessa problem har med modern medicinsk behandling av RA succesivt minskat. Vid förändringar i halsryggen hos RA-patienter uppkommer ofta cervikal stenos och successivt ökande neurologisk påverkan. Historiskt har även cirka 25 % utvecklat vertikal subluxation av dens axis, som till slut kan penetrera in i foramen magnum. Därför bör patienter med RA, som har symtom från nacken och ska genomgå intubation, alltid genomgå halsryggsröntgen innan de sövs.¹
• I ländryggen kan RA ge upphov till glidning mellan kotorna. Sekundärt till detta uppkommer smärta, men mer sällan neurologiska bortfallssymtom jämfört med vid glidning i halsryggen.¹

Klassifikation

Den reumatoida processen i halsryggen brukar följa 3 olika deformitetsmönster (blandformer förekommer också):²

• Atlanto-axial subluxation.
• Subaxial subluxation.
• Vertikal subluxation.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Tidiga symtom på halsryggsengagemang är suboccipital smärta, där flexion och rotationsrörelser utlöser smärthugg i nacken. I sena stadier kan myelopati tillkomma, ofta som elektriska stötar i armar och ben när patienten böjer halsryggen (Lhermittes tecken). Gångsvårigheter är också vanligt förekommande vid myelopati.¹

Tecken

Rörelse: Nedsatt, smärtande rörelseomfång i nacken.¹
Distalstatus: Tecken på medullär påverkan.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Röntgen av halsrygg ska utföras i flexion och extension för att visa påvisa eventuell instabilitet.¹
Fynd: 

• Atlantodentala intervallet (ADI): Kallas även för anteriora atlantodentala intervallet (AADI). ADI uppskattar avståndet mellan främre atlasbågens bakre kontur till den främre delen av dens axis, som ett mått på graden av instabilitet.¹
• Posteriora atlantodentala intervallet (PADI): Uppskattar avståndet mellan dens bakvägg och den bakre atlasbågens främre kontur, som ett mått på ryggmärgens utrymme.¹ 

Datortomografi (DT)

DT bör göras för att kartlägga eventuell skelettdestruktion, inför en eventuell halsryggsoperation.¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT ger information om utbredning av pannus (som kan reducera PADI ytterligare).¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Grundsjukdomen behandlas vanligen icke-operativt.¹

Icke-operativ Behandling

Grundsjukdomen behandlas med anti-reumatiska mediciner (NSAID, metotrexat, kortison, biologiska läkemedel). Fysioterapi är viktigt för att behålla rörlighet och kondition. Behandling sker i regel via multidisciplinärt team.¹

Operativ Behandling

Operativ behandling av kotpelaren kan bli aktuell för att eliminera instabilitet, återskapa så normal form på halsryggen som möjligt, samt vid behov dekomprimera neurala strukturer. Ofta följs detta av steloperation av de instabila segmenten. Vid grav felställning kan skallsträck användas för att åstadkomma preoperativ korrektion.¹

PROGNOS

Prognos

Prognosen beror ofta på grundsjukdomen, svårighetsgrad, samt gensvaret på läkemedelsbehandlingen, graden av neurologisk påverkan och felställningens storlek. De biologiska läkemedlen har dock avsevärt minskat behovet av halsryggskirurgi.¹