Scaphoideumfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av os scaphoideum.

Epidemiologi

• Den vanligaste frakturen i mellanhandens ben (vanligaste carpalbensfrakturen).³
• Står för 50-80 % av alla carpalbensskador.
• Förekommer särskilt hos yngre aktiva män såsom idrottare.

Relevant Anatomi

• Os scaphoideum står normalt volarvinklat cirka 45°. Benet har stor rörlighet; vid radialdeviation i handleden sker ytterligare volar tippning, medan benet åter rätas upp mot normal vinkling när handleden intar neutralläge.⁴ 
• Os scaphoideum är till mycket stor del täckt med brosk, igenom vilket inga blodkärl kommer, och därigenom har det en sårbar blodförsörjning, särskilt den proximala tredjedelen av benet.⁴ 

Skademekanism

Vanligaste mekanismen är fall mot extenderad handled. Det sker ett indirekt våld mot dorsalflekterad och radialdevierad handled med intercarpal supination.

Patoanatomi

• Vanligen tvärgående och kan vara belägen i olika nivåer av os scaphoideum.
• Blodförsörjning från a. radialis-grenar, som går in i benet distalt och palmart, medför sämre frakturläkningsbetingelser för midjefrakturer och framför allt proximala frakturer. Os scaphoideums dåliga blodförsörjning, i kombination med benets stora rörlighet, bidrar till att scaphoideumfrakturer kan vara särskilt svårläkta.^1,4

 

Differentialdiagnos

Distorsion, kontusion, scapholunatuminstabilitet, lunatumluxation, FCR-seneruptur, proc. styloideus radii-fraktur, trapeziumfraktur, Mb de Quervain, CMC-ledsartros.

Klassifikation

Se tabell nedan.

Herbert-klassifikation
A. Akuta, stabila		Klicka för större bild:
A1	Tuberkelfraktur
A2	Odislocerade midjefrakturer
B. Akuta, instabila (> 1 mm dislokation talar starkt för instabil fraktur)
B1	Sned fraktur i distala tredjedelen
B2	Dislocerad (>1 mm) midjefraktur
B3	Fraktur av proximala polen
B4	Fraktur associerad med carpal dislokation
B5	Komminut fraktur
C. Försenad läkning	Utebliven läkning efter sedvanlig gipsimmobilisering
D. Icke-läkning
D1	Fibrös
D2	Sklerotisk

Baserat på frakturmönser (Russe):

• Horisontellt sned.
• Tvärgående.
• Vertikalt sned.

Baserat på dislokation:

• Stabil: Odislocerad fraktur utan trappsteg (step-off) i alla plan.
• Instabil:
  • > 1 mm dislocering.
  • > 10° angulär förskjutning (vinkelförskjutning).
  • Komminut fraktur.
  • Radiolunatumvinkel > 15°.
  • Scapholunatumvinkel > 60°.
  • Intrascaphoideumvinkel > 35°.

 

Klassifikation Baserat på Lokalisation
Proximala polen	10-20 %	Klicka för större bild:
Midjan	80 %
Tvärgående	45-48%
Horisontellt sned	13-14%
Vertikalt sned	8-9%
Distala polen och tuberkeln	5 %

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Oftast radiell handledsmärta och svaghet i handen (nedsatt greppkraft).

Tecken

Inspektion: Svullnad runtom handleden (framför allt  över fossa Tabatière) vid akut skada.
Palpation:

• Ömhet i fossa Tabatière (fovea radialis; “snusgropen”) mellan EPL- och EPB/APL-senorna, d.v.s. gropen mellan processus styloideus radii och
  CMC 1-leden och mellan första och tredje senfacken. Ömheten uppkommer särskilt vid bidigital palpation (fossa Tabatière och över tuberculum ossis scaphoidei) och särskilt vid samtidig ulnardeviation av handen. Observera att lätt ömhet ofta föreligger här även hos oskadade.
  • Alla med radiologiskt klar fraktur har dock inte tydlig palpationssmärta.
• Indirekt smärta vid axialt tryck/kompression i tummens längsriktning.
• Indirekt smärta vid forcerad dorsal- och radialflexion i handleden.

Rörelse/rörelseomfång: Nedsatt greppkraft och nedsatt rörlighet, framför allt vid dorsalextension.
Andra provokativa tester:

• Scaphoideum-förskjutningstest: Reproduktion av smärta med dorsal-volar förskjutning av scaphoideum.
• Watson-förskjutningtest: Smärtsam dorsal förskjutning av scaphoideum när handleden flyttas från ulnar till radiell deviation med tryck palmart över tuberculum ossis scaphoidei.

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Kan påvisa frakturen men ibland ses inte den vid första röntgenundersökningen (upp till 25 %) och detta upp till 10-14 dagar efter traumat då ingen resorptionszon har visat sig. Har man då misstankar på scaphoideumfraktur vid klinisk undersökning, så anlägg ett scaphoideumgips (alternativt tumgips) och beroende på klinikrutiner:

• Utför en ny röntgenundersökning utan gips efter 2-3 veckor (röntgen kan även tas  efter 7-10 dagar då resorptionszonen kan visa sig) eller
  • Om fortfarande negativ röntgen trots status (kraftig ömhet) görs MRT eller skelettscinigrafi.
• Utför MRT-scaphoideum (med/utan gips) efter 5-7 dagar i samband med återbesök eller
• Utför skelettscintigrafi (med/utan gips) efter 5-7 dagar i samband med återbesök eller
• DT-handled.

Projektioner: Man ska begära särskilda röntgenprojektioner av os scaphoideum, eftersom frakturen kan vara omöjlig att se vid vanliga handledsprojektioner.³

• Scaphoideumprojektion: AP-projektion med handleden supinerad 30° och i ulnardeviation.

 

Datortomografi (DT)

• Sällan inciderad akut men kan vara till hjälpt framför allt vid läkningsfrågeställning och som preoperativ utredning vid dislokation.
• DT är gyllene standard vid utredning av s.k. puckelryggsdeformitet (humpback deformity) vid scaphoideumfrakturer.

 

Magnetresonanstomografi (MRT)

• Kan påvisa scaphoideumfraktur inom 1-2 dagar. MRT är i nuläget indicerad vid ockulta scaphoideumfrakturer med negativ primärröntgen.
• MRT har fördelen att kunna detektera även andra skador i handen.

 

Scintigrafi

• Teknetium-skelettscintigrafi kan påvisa scaphoideumfraktur inom 1-2 dagar men har lägre specificitet.
• Endast indicerad då MRT av olika skäl är kontraindicerad.

 

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Vid negativ röntgen men frakturmisstanke anläggs cirkulärgips över underarmen engagerande tummens basfalang.
• Alternativ till uppföljning:
  • Utför en ny röntgenundersökning utan gips efter 2 veckor eller
    • Vid fortsatt negativ röntgen trots status (kraftig ömhet) görs MRT eller skelettscinigrafi.
  • Utför MRT-scaphoideum (med/utan gips) efter 5-7 dagar i samband med återbesök eller
  • Utför skelettscintigrafi (med/utan gips) efter 5-7 dagar i samband med återbesök eller
• Vid radiologiskt konstaterad fraktur gäller nedanstående.

 

Icke-operativ Behandling

Indikation:

• Odislocerad fraktur.
• Tuberculum-avslitning/fraktur.
• Frakturer med dislokation < 1 mm.³

Metod: Lågt scaphoideumgips (gips nedom armbågen) , som går ut över mellanhanden och ned kring tummens grundfalang. Lätt extension och medelläge avseende radial-ulnardeviation av handleden. Tummens IP-led samt MCP-lederna 2-5 ska vara fria. Gipsförbandet inmodelleras noggrant runt tumbasen.

• Proximal fraktur: Gipsfixationstid i 8-12 veckor.
• Midjefrakturer: Gipsfixationstid i 6-12 veckor.⁴
• Tuberculum-avslitning: Gipsfixationstid i 2-4 veckor.

Uppföljning: Återbesök efter gipstiden för röntgen och klinisk kontroll. Om frakturområdet är oömt är frakturen kliniskt läkt. Om frakturen då inte är röntgenologiskt och kliniskt läkt, bör gipsbehandlingen pågå under ytterligare 2-4 veckor följt av förnyad röntgenundersökning. Läkningsstatus i en scaphoideumfraktur kan vara mycket svårbedömt på en konventionell röntgen och därför kan det vara av värde att utföra en datortomografi, vilken ofta kan bedöma graden av läkning betydligt bättre.⁴

• Distal fraktur: Utan gips efter 4-6 veckor. Alternativt endast avgipsning och klinisk kontroll. Elastiskt bandage en tid över. 
  • En fraktur genom os scaphoideums mest distala del läker som regel under 4 veckors gipsimmobilisering.⁴
• Proximala och midjefrakturer: Röntgenkontroll görs utan gips göras efter 6 veckor.⁴ 

Handläggning enligt Herbert-klassifikation
A1	Anlägg cirkulärgips på underarm som engagerar tummens basfalang – Återbesök efter 4-6 veckor för avgipsning och klinisk kontroll utan röntgen.
A2	Anlägg cirkulärgips på underarm som engagerar tummens basfalang – Återbesök efter 10-12 veckor med avgipsning, slätröntgen (utan gips) och klinisk kontroll med ställningstagande till vidare behandling, eventuellt med gips.
B1-B3 + B5	Anlägg cirkulärgips på underarmen engagerande tummens basfalang. Överväg möjligheten till kirurgisk behandling under dagtid. Eventuellt DT som preoperativ utredning, framför allt vid B2-frakturer. Konservativt behandlas frakturen såsom typ A2.
B4	Operationsfall. Försök reponera direkt på akuten. Anlägg dorsal gipsskena i smärtstillande syfte och planera for kirurgi, idealiskt nästföljande dag. Bedöm n. medianus-funktionen. Vid medianuspåverkan ska handleden akut reponeras slutet på operation om man inte lyckats på akuten. Vid stor carpal dislokation med neurogen påverkan övervägs akut operation.

 

Förväntad Tid för Läkning och Läkningsincidens
Lokalisation	Tid för Läkning	Läkning (incidens) – icke-operativ behandling
Distala tredjedelen	6-8 veckor	100 % (för tuberkel och distala tredjedelen)
Mittersta tredjedelen	8-12 veckor	80-90 % (för midjefrakturer)
Proximala tredjedelen	12-24 veckor	60-70 % (för proximala polen)

Operativ Behandling

Indikation: Dessa frakturer är potentiellt instabil fraktur med hög risk för pseudartrosutveckling.

• Dislocerade frakturer med diastas > än 1 mm.⁴
  • Detta är en potentiellt instabil fraktur med hög risk för pseudartrosutveckling.³
• Ad latus-ställning > 1-2 mm.
• > 10° angulär förskjutning (vinkelfelställning).
• Radiolunatumvinkel > 15°.
• Scapholunatumvinkel > 60°.
• Intrascaphoideumvinkel > 35°.
• Icke-läkning.
• Särskilt liberal operationsindikation för handbelastade patienter såsom idrottare.

Metod: Öppen/perkutan reposition och osteosyntes med vanligen skruv (Herbertskruv) och ibland stift. Skruv ger god stabilitet och tillåter tidig mobilisering.⁴ 
Postoperativ behandling: Återbesök med röntgen efter 7-10 dagar.

• Antingen scaphoideumgips i upp till 6 veckor.
• Färska frakturer, utan övrig ligamentinstabilitet, opererade med Herbertskruv kan dock försiktigt rörelseträna efter operation. Stabil ortos och handrehabilitation via arbetsterapeut.
• Vid operationg av icke-läkning (Herbert typ D) läggs istället ett scaphoideumgips.
  • Gipstid för operation med Herbertskruv är cirka 6 veckor.
  • Gipstid för operation enligt Matti-Russe är 3-5 månader.

Återgång till idrott: Efter minst 3 månader.

Handläggning enligt Herbert-klassifikation
B2, B5	Dislocerad fraktur behandlas vanligen operativt då den ofta är associerad med mer omfattande periluneär ligamentskada, vilket rubbar balansen i carpus. Tekniken utgörs av kompressionsskruv eller möjligen stiftfixation, ofta följt av gipsbehandling tills läkning.
B4	Skall opereras dagtid.
C	Om radiologisk och/eller klinisk läkning inte skett vid första avgipsningen efter 10-12 veckor, gipsas patienten på nytt i cirka 6 veckor. Alternativt, framförallt vid höga handkrav, övervägs kirurgi. Vid återbesök efter dessa 6 veckor genomförs ny röntgen (utan gips) och ställningstagande till vidare behandling. Utebliven läkning då bör medföra operativ behandling. Vid osäkerhet om läkning beställs DT.
D	Vid icke-läkning utgörs den kirurgiska behandlingen av åtgärder för läkning av icke-läkningen, stabilisering av carpus och korrektion av carpal kollaps. Kombination av kompressionsskruv och bentransplantat ger bra läkning och stabilitet. Alternativt görs bentransplantation operation enligt Matti-Russe. Denna teknik har nackdelen att den kräver längre gipstid men den är tekniskt lättare. Vaskulariserade graft är en möjlig metod vid långvarig icke-läkning framför allt vid frakturer engagerande proximala polen.

 

Operationsmetod

Snittföring: Antingen dorsal eller volar.

• Volar snittföring: Volar tillgång mellan flexor carpi radialis (FCR) och a. radialis ger god exponering för öppen reponering och intern fixering och reparation av ligamentum radioscapholunate.
  • Fördel: Bevarar det dorsala blodflödet och ger god tillgång till mellersta och distala delen vilket bland annat ger indikationerna icke-läkning i midjefraktur samt reposition av s.k. puckelryggsdeformitet. Till nackdelarna hör destruktion av radiocarpalligamenten, svårighet med vissa osteosynteser och dålig tillgång till proximala polen.
• Dorsal snittföring: Risken med dorsal tillgång är framför allt nedsatt vaskularisering.

Metod:

• Öppen tekning behövs för icke-läkning och frakturer med oacceptabel dislokation.
• Sluten teknik är lämpliga för akuta frakturer med minimal dislokation.
• Skruven måste sättas in i mellersta tredjedelen av sacphoideums mittaxel, då detta läge ger störst stabilitet och fixation, förbättrar frakturalignment och minskar tiden för läkning.

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Fördröjd läkning eller icke-läkning: Ses ibland, framför allt vid proximalt belägna frakturer eller midjefrakturer samt vid fördröjd diagnos.

• Fördröjd läkning: Under pågående gipsbehandling kan fixationstiden då förlängas upp till 6 månader.
• Icke-läkning: Om den uteblivna läkningen kan konstateras redan efter 4 månader rekommenderas icke-läkningsoperation. Man kan försöka operera en icke-läkning även efter flera år. Dessa fall opereras vanligtvis med bentransplantation där pseudoartrosen rensas upp och defekten som bildas i benet packas med spongiöst eller kortikospongiöst ben från höftbenskammen (crista iliaca). Herbertskruv eller liknande används ofta för att fixera benfragmenten med mycket god stabilitet.⁴

Aseptisk nekros (osteonekros): Kan förekomma av proximala fragmentet p.g.a. den dåliga kärlförsörjningen och leder ofta till läkningsstörning. Detta kan diagnostseras med MRT.
Artros:

• En lokal artrosbildning i anslutning till processus styloideus radii kan uppstå om en scaphoideumfraktur läkt med hakbildning i ledytan. I sådana fall kan en styloidektomi med avmejsling av radiusstyloiden ge smärtfrihet.⁴
• En scaphoideumpseudoartros eller defektläkt scaphoideumfraktur kan leda till avancerad artros mellan os schaphoideum och radius ledyta och mellan os scaphoideum och os capitatum samt mer eller mindre uttalad karpal kollaps (SNAC-handled, d.v.s. scaphoid nonunion advanced collapse). I sådana fall kan en exstirpation av os scaphoideum, i kombination med en four-corner-fusion, ha en god effekt.⁴

Rörelseinskränkning: Avseende framför allt extension och radialdeviation i handleden.
Nervskada: Dorsala sensoriska grenen av n. radialis (ramus dorsalis nervi radialis) som går radiellt dorsalt kan skadas.

Prognos

• Färsk gipsbehandlad scaphoideumfraktur utan större felställning läker i mer än 90 % av fallen.
• Midjefrakturer och framför allt proximala frakturer har som en följd av kärlanatomin sämre prognos än distalt belägna frakturer.
• Opererade frakturer läker i regel utan komplikationer.³
• Efter icke-läkningsoperationen ses varierande läkningsgrad (75-95 %) med sämst prognos för proximalt belägna frakturer.