Scapholunär Ligamentskada

BAKGRUND

Definition

Ruptur av det interosseösa ligamentet mellan scaphoideum och lunatum (SL-ligamentet), vilket medför att scaphoideum tippar volart och lunatum dorsalt.

Epidemiologi

• Vanligaste ligamentskadan i handleden som ofta förbises.
• Ligamentskadan kan ses som isolerad skada, som delfenomen vid mer omfattande perilunär luxation eller kombinerat med en distal radiusfraktur där de två ledfacettema separerats.

 

Relevant Anatomi

Ett ligamentkomplex som består av ett volart och ett dorsalt ligament samt en intermembranös ligamentkomponent in mot radiocarpalleden stabiliseras leden mellan scaphoideum och lunatum. Det dorsala ligamentet är starkast och är den viktigaste stabilisatorn av den scapholunära leden.⁴ Dorsala delen av scapholunära ligamentet medger samtidigt tillräcklig rörlighet för att scaphoideum ska kunna volarflekteras vid radialdeviation i handleden.³

Skademekanism

• Skadan uppkommer genom fall framåt mot handleden som extenderad och ulnardevieras, varvid kraften riktas mot proximala scaphoideum via os trapezium.
• SL-ligamentskada är associerad skada vid radiusfraktur. Hos många patienter med denna ligamentskada identifieras inget trauma i anamnesen. Skadan kan då ha uppstått p.g.a. degeneration.³

Patoanatomi

• Det sker en ruptur av radioscapholunära och dorsala scapholunära ligamenten. Omfattningen, d.v.s. hur mycket av ligamentkomplexet som rupturerar, är beroende på hur kraftigt traumat varit.¹
• Den naturliga dynamiken mellan de två benen störd vid SL-ligamentskada.³
• Avståndet mellan os scaphoideum och os lunatum ökar vid kompletta skador (då hela ligamentkomplexet rupturerat) på den ligamentära förbindelsen mellan os scaphoideum och os lunatum.⁴
• Vid kompletta skador förloras den mothållande kraften varför scaphoideum i varierande grad tippar framåt (volart) och inta en volar vinkelfelställning, medan os lunatum tippar dorsalt och intar en ökad dorsal vinkling.^3,4 Komplexet lunatum-triquetrum tenderar då istället att vändas dorsalt vilket långsiktigt kan visa sig i s.k. dorsal segmentinstabilitet (dorsal intercalated segment instability [DISI]).

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten söker med central dorsoradial handledssmärta, framför allt vid belastning, samt rörelsesmärtor.^2,3 Andra symtom patienten kan klaga över är upphakningar i handleden.³ Många patienter kommer sent med kroniska besvär i form av värk, knäppningar och oklart trauma.² Detta innebär att en scapholunär dissociation är ofta av äldre datumnär patienten söker.⁴ 
• Patienten upplever att det kuggar eller hoppar inne i carpus.⁴
• Instabilitet mellan os scaphoideum och os lunatum kan vara av statisk eller dynamisk typ.⁴
  • Dynamisk instabilitet: Det uppstår en förskjutning mellan benen och en vidgning av mellanrummet mellan os scaphoideum och os lunatum först i samband med belastning av carpus, t.ex. när man greppar hårt eller lyfter något.⁴
  • Statisk instabilitet: Ligamentskadorna är så manifesta att en sådan rubbning i benens balans är tydlig även när carpus är obelastad.⁴

Tecken

Inspektion: Oftast endast diskret svullnad. Hematom kan ses. Proximala polen av scaphoideum kan vara prominent dorsalt.
Palpation: Dorsal ömhet över scapholunära leden. Palpationsömhet i fossa Tabatière samt tuberculum ossis scaphoidei ses hos många.
Rörelse/Rörelseomfång: Rörelsesmärtor, nedsatt greppstyrka.
Tecken till scapholunär dissociation:

• Smärta med en kraftigt handgrepp.
• Minskad repetitiv handgreppstyrka.
• Watson-test: Sitt mittemot patienten som vid armbrytning. Testet utförs genom att undersökaren håller os scaphoideum (tuberculum ossis scaphoidei) mellan tumme och pekfinger med en hand och os lunatum med andra handen. Ett klick provoceras fram under en rörelse från full ulnardeviation i flekterat läge till full radialdeviation i extenderat läge.² Testet är positivt vid scapholunär instabilitet då smärta samt ett hör- och kännbart klick/knäpp uppstår om man släpper tumtrycket och scaphoideum åter lägger sig till rätta.^2,3 Normalt ska os scaphoideum vid radialdeviation ställa in sig i ökad vertikal vinkling, men vid en ligamentskada kan benet istället förskjutas dorsalt och ”ploppa upp” över distala radiuskanten.⁴
• Smärsam flexion-extension eller ulnar–radialdeviation av handleden.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Kan vara svårt att upptäcka felställning i carpus, även för radiologer. Ett lätt ökat avstånd mellan os scaphoideum och os lunatum kan vara en normalvariant. Det är därför nödvändigt att röntga båda händerna och jämföra fynden.⁴ Dessutom kan tillståndet vara bilateralt.³
Projektioner: PA (frontal), lateral, knutnävs-PA-projektion i supination.² 

• Frontalprojektion: Visar i regel ökat avstånd mellan scaphoideum och lunatum.
  • Terry Thomas-tecken/Tore Skogman-tecken: Då gapet mellan scaphoideum och lunatum är > (2-)3 mm (< 2 mm är normalt). Terry Thomas var en engelsk skådepelare med glugg mellan framtänderna.
    • Detta är tyvärr ofta ett sent tecken på manifest skada.
  • Corticalt ringtecken/signetringtecken (cortical ring sign): Orsakas av onormalt flekterad scaphoideum.
  • Scapholunär vinkel > 70° (> 60-80°).
  • Brott i Gilula-linjer: Dessa skall bilda harmoniska bågar, annars är något fel. Första linjen utgör en båge som följer proximala carpalbensraden ledytor mot radius, andra linjen utgör en båge som följer dessa bens ledytor mot distala karpalbensraden.
• Sidoprojektion:
  • Ses en ökad scapholunär vinkel > 60 (-70)° (normalt 30-60°).
  • Ger en sicksackställning av carpalbenen, s.k. DISI-mönster (dorsal intercalated segment instability), där lunatum är extenderad. Detta ses i ett sent skede.
• Provokationsröntgen: Innebär att man tar röntgenbilder med handleden radialdevierad, i neutralt läge och ulnardevierad. Denna typ av röntgen kan visa statisk instabilitet men även indikera att det finns en dynamisk instabilitet i form av ökat scapholunärt avstånd.⁴

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT med kontrast kan visa ödem som tecken på en skada i anslutning till det dorsala scapholunära ligamentet men MRT kan inte avgöra graden av skada.⁴

Artroskopi

Är ofta förstahandsmetod vid både diagnostik och behandling. Artroskopi kan ge direkt besked om vilka ligamentstrukturer inom carpalregionen som är skadade respektive oskadade. Artroskopi kan också påvisa sekundära förändringar till ligamentskadan, såsom artros mellan scaphoideum och radius eller mellan scaphoideum och capitatum.⁴

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingen är operativ med ligamentrekonstruktion. Artroplastik eller artrodes är indicerat om felställningen stått länge, p.g.a. det ofta skett en artrosutveckling.³

Akut Handläggning

• Sätt ett cirkulärgips på underarmen som engagerar tummens proximala falang.
• Planera för definitiv behandling för vidare åtgärd inom 3 veckor om diagnostiken är klar.
• Vid osäkerhet om diagnos, vilket är vanligast, men misstanke om scapholunär ligamentskada behålls handleden gipsad i 1-2 veckor varefter patienten erhåller återbesök för förnyat status. Vid återbesöket tas ställning till fri mobilisering, kirurgisk åtgärd (enligt nedan) eller vidare utredning med provokationsbilder, alternativt artroskopi.

Operativ Behandling

Indikation: Kronisk scapholunära skador kan behandlas med ben-sen-ben-rekonstruktion eller tenodes/kapsulodes-procedurer (t.ex. Blatt-kapsulodesoperation) men ofta krävs partiell carpal artrodes.

Operationsmetoder

Metod: Reposition och fixation med dubbla stift mellan scaphoideum och lunatum, respektive capitatum.

• Dorsal snittföring med reposition och stabilisering av det scapholunära intervallet dorsalt med reparation av SL-ligamentet, om möjligt, dorsal kapsulodes. Konstruktionen hålls tillsammans med stift för att tillåta ligamentläkning.
• Handledsligament kan repareras via volar snittföring också.

Indikation: 

• Kronisk scapholunära skador.²
• Som ett tillägg till akuta scapholunära skador.⁴

Teknik: Vid detta ingrepp utskärs en proximalt förankrad remsa (”strip”) ur handledens dorsala kapselstruktur, och sedan os scaphoideum reponerats till korrekt läge fästs distala delen av denna strip till distala scaphoideumpolen med ett ”suturankare” så att os scaphoideums läge bibehålls. Denna typ av kapsulodes korrigerar således scaphoideums volartippning men påverkar inte lunatum eller det ökade avståndet mellan scaphoideum och lunatum.⁴

Indikation: 
Mål: Återställa korrekt balans mellan os scaphoideum och os lunatum vid scapholunär dissociation och härmed återställa balansen inom carpus.⁴
Teknik: Senan till m. flexor carpi radialis delas på längden och en lång distalt förankrad senstrip förs in genom en borrkanal i scaphoideum, senan förankras i borrkanalen med en interferrensskruv, och upp på dorsalsidan i anslutning till där det scapholunära ligamentet sitter; därifrån dras senstripen över till lunatum och ned genom ett borrhål igenom lunatum och ut på lunatums volarsida. Om man nu drar i senstripen kommer os scaphoideum ställa in sig korrekt och avståndet mellan os scaphoideum och oslunatum att minska,liksom att os lunatums dorsaltippning minskar. När spänningen i senstripen är inställd korrekt kan den fixeras i os lunatum med ytterligare en interferrensskruv.⁴
Postoperativ behandling: Gips under 8 veckor.⁴

Indikation: SLAC-handled (se nedan).⁴
Teknik: Os scaphoideum avlägsnas. För att inte resten av carpus ska kollapsa kombineras detta med artrodeser mellan capitatum, lunatum, hamatum och triquetrum samtidigt som scaphoideum tas bort. Hela carpus förvandlas härmed till ett benblock som ledar mot radius ledyta endast via lunatum.⁴
Utfall: Goda resultat finns rapporterade av denna operation.⁴

Indikation: Vid artros mellan scaphoideum och radius men inte mellan scaphoideum och capitatum eller mellan lunatum och capitatum.⁴
Teknik: Samtliga ben i den proximala carpalbensraden tas bort och os capitatum tillåts glida ned och leda mot radius.⁴
Utfall: Ger ofta en god smärtlindringoch bra rörlighet.⁴

Indikation: Helt destruerade midcarpala leder och radiocarpalled, t.ex. SLAC-handled.⁴
Metod: Total handledsartrodes eller en handledsprotes.⁴

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Recidiverande instabilitet: Misslyckad sluten eller öppen reposition och intern fixation med ligamentreparation kan kräva ligamentförstärkning, interkarpal fusion, proximal carpectomi eller handledartrodes.
Dorsal segmentinstabilitet (DISI): Uppstår vid kompletta skador där scaphoideum i varierande grad tippar framåt (volart) och inta en volar vinkelfelställning, medan os lunatum tippar dorsalt och intar en ökad dorsal vinkling.^3,4 Obehandlat leder DISI till en bestående förkortning av avståndet mellan radius och metacarpalbenens bas (carpal kollaps).³
SLAC-handled: Avancerad scaphoidlunär kollaps av handleden kallas för scapholunate advanced collapse (SLAC). Det utvecklas en smärtsam artros i leden mellan radius och scaphoideum och även mellan os scaphoideum och os capitatum. Denna komplikation uppstår efter en obehandlad scapholunär ligamentskada som leder till en gradvis destruktion och avancerad kollaps av scaphoideum och lunatum med artros radiocarpalt och midcarpalt kombinerat med rörelseinskränkning och smärtor.⁴ Carpalregionens längd minskar p.g.a. förskjutningar mellan benen.⁴

Prognos

Prognosen beror på hur länge felställningen har förelegat.³ Obehandlat tillstånd innebär stor risk för artrosutveckling mellan scaphoideum och radius och senare även mellan scaphoideum och capitatum. Detta kan leda till total handledsartrodes.²